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ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA. Elizabet Méndez Eirín MIR III Cardiología. ÍNDICE. Definición. Epidemiología. Etiología. Factores de riesgo. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento invasivo y no invasivo. Pronóstico. DEFINICIÓN. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.

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ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

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  1. ARTERIOPATÍAPERIFÉRICA Elizabet Méndez Eirín MIR III Cardiología

  2. ÍNDICE • Definición. • Epidemiología. • Etiología. • Factores de riesgo. • Fisiopatología. • Clínica. • Diagnóstico. • Tratamiento invasivo y no invasivo. • Pronóstico.

  3. DEFINICIÓN ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Síndromes causados por la alteración de la estructura y función de las arterias que irrigan el cerebro, los órganos viscerales y las extremidades. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  4. EPIDEMIOLOGÍA • 16% de población europea mayor de 55 años. • 27 millones de personas afectadas: • 10.5 millones sintomáticos • 16.5 millones asintomáticos PREVALENCIA Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 2003 HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24

  5. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de EAP aumenta con la edad. Rotterdam Study (ITB <0.9)1San Diego Study (pruebas no invasivas)2 60 50 40 30 Pacientes con EAP (%) 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Edad (años) 1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

  6. EPIDEMIOLOGÍA Sólo 1 de cada 10 pacientes presentan los síntomas típicos de claudicación intermitente. 1 de cada 5 personas de más de 65 años tiene EAP* Sólo 1 de cada 10 de éstas, presenta síntomas típicos de claudicación intermitente * ITB < 0,9 Diehm et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95- 105.

  7. ETIOLOGÍA • ATEROSCLEROSIS. • Otras: - Tromboembolismo. - Arteritis. - Atrapamiento arterial. - Etc.

  8. FACTORES DE RIESGO EAP HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291. BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892.

  9. FACTORES DE RIESGO Reducción Incremento Tabaquismo Diabetes Hipertensión Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Proteína C- reactiva Riesgorelativo 0 1 2 3 4 5 6 Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

  10. FISIOPATOLOGÍA Enfermedad vascular: un proceso generalizado y progresivo. Atherosclerosis—an inflammatory disease. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

  11. FISIOPATOLOGÍA Progresión de la enfermedad arterial periférica Aterosclerosis y activación plaquetaria conducen a la formación de trombo en las arterias El estrechamiento de las arterias y la formación de trombo, impiden la llegada de flujo a la periferia  isquemia La isquemia puede provocar dolor, muerte celular y deterioro físico. Atherosclerosis—an inflammatory disease. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

  12. FISIOPATOLOGÍA Arterias femoral y poplítea: 80-90%Arterias tibial y peronea: 40-50%Aorta y arterias ilíacas: 30% Atherosclerosis—an inflammatory disease. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

  13. FISIOPATOLOGÍA ¿ Por qué se produce la claudicación intermitente? • Aterosclerosis arterial periférica: Durante el ejercicio, aumenta la demanda de oxígeno Los músculos utilizan el metabolismo anaerobio Se forma ácido láctico y otros metabolito Dolor en MMII • Ácido láctico y otros metabolitos se eliminan en reposo. Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D

  14. CLÍNICA • Síndrome de isquemia periférica aguda: • Dolor. • Palidez/cianosis. • Impotencia funcional. • Frialdad. • Ausencia de pulso. Medicina Interna. Farreras- Rozman. 14 edición. Volumen 1; 761- 783.

  15. CLÍNICA • Síndrome de isquemia periférica crónica: Medicina Interna. Farreras- Rozman. 14 edición. Volumen 1; 761- 783.

  16. DIAGNÓSTICO ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  17. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física Pacientes con riesgo de EAP: • Edad < 50 años con diabetes y otro factor de riesgo de aterosclerosis. • Edad de 50 a 69 años y antecedentes de tabaquismo o diabetes. • Edad ≥ 70 años. • Síntomas con el esfuerzo (sugerente de claudicación) o dolor isquémicoen reposo. • Examen del pulso anormal. • Enfermedad aterosclerótica coronaria, carotídea o renal. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  18. DIAGNÓSTICO ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  19. DIAGNÓSTICO Índice tobillo- brazo • Debe realizarse en aquellos pacientes con riesgo de EAP: • Edad ≥ 70 años. • Edad de 50 a 69 años y antecedentes de tabaquismo o diabetes. • Edad < 50 años con diabetes y otro factor de riesgo de aterosclerosis. • Síntomas con el esfuerzo (sugerente de claudicación) o dolor isquémicoen reposo. • Examen del pulso anormal. • Enfermedad aterosclerótica coronaria, carotídea o renal. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Josep Guindo, María Dolores Martínez-Ruiz, Gabriel Gusi et al. Revista española de Cardiología,2009; 09 :11-7.

  20. DIAGNÓSTICO ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  21. DIAGNÓSTICO Índice tobillo- brazo LIMITACIONES • Calcificaciones arteriales = difíciles de comprimir. • Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada. • Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral. • Alteraciones congénitas de la arteria pedia ( 4-32%). ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  22. DIAGNÓSTICO • Se calcula dividiendo la presión del dedo del pie entre la mayor de las dos presiones braquiales. • Método exacto cuando los valores del ITB son no compresibles. • Valores ≤ 0,7  diagnóstico de EAP. Índice dedo- brazo ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  23. DIAGNÓSTICO Examen de presión segmetaria ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  24. DIAGNÓSTICO • Utilidad: • Establecer el diagnóstico inicial de EAP. • Evaluar localización y gravedad. • Seguimiento tras procedimientos de revascularización. Pletismografía ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  25. DIAGNÓSTICO • Útil para diagnosticar la localización anatómica y el grado de estenosis . • Útil para control de bypass femoro-poplíteos realizados con conducto venoso (pero no los injertos protésicos). • Se puede utilizar para seleccionar candidatos a: • intervención endovascular • cirugía de bypass • seleccionar los sitios de anastomosis quirúrgica. Doppler- color ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  26. DIAGNÓSTICO • Confirma el diagnóstico de EAP. • Evalúa la gravedad funcional de la claudicación. • Desenmascara EAP cuando el ITB en reposo es normal. • Permite diferenciar claudicación intermitente vs pseudoclaudicación. Test de ejercicio ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  27. DIAGNÓSTICO • Útil para conocer la localización anatómica y el grado de estenosis. • Se debe realizar con gadolinio. • Uso de gadolinio en individuos con un FG < 60 ml / min se ha asociado con fibrosis sistémica nefrogénica / dermopatía fibrosante nefrogénica. • Útil en la selección pacientes candidatos intervención endovascular. Resonancia magnética ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  28. DIAGNÓSTICO • Útil para conocer la localización anatómica y presencia de estenosis significativas. • Pacientes con contraindicaciones para RM. • Se utiliza contraste yodado. • Radiación ionizante. Angio- TAC ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  29. DIAGNÓSTICO Arteriografía • Proporciona información detallada sobre la anatomía arterial y se recomienda para la evaluación de los pacientes con EAP cuando se plantea la revascularización. • Debe realizarse una evaluación anatómica completa de los territorios afectados, antes de realizar cualquier intervención (percutánea o quirúrgica) con angiografía o una combinación de la angiografía y técnicas no invasivas. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  30. TRATAMIENTO • Aliviar los síntomas y mejorar la capacidad para caminar. • Mejorar la calidad de vida. • Reducir la mortalidad total, así como la morbi- mortalidad cardíaca y cerebrovascular. OBJETIVOS ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  31. TRATAMIENTO • Abandono de tabaco. • Presión arterial: TA < 140/90 ó TA < 130/80 (si DM o IR). • Lípidos: LDLc < 100 mg/dl. • Diabetes: HbA1c < 7%. REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  32. TRATAMIENTO

  33. TRATAMIENTO • Indicado para reducir el riesgo de IAM, ictus o muerte vascular. • Aspirina: dosis diarias de 75 a 325 mg. • Clopidogrel: dosis diaria 75mg. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  34. TRATAMIENTO • Ejercicio físico y rehabilitación. • Cilostazol: 100mg/ 12 horas. • Pentoxifilina: 400mg/ 8 horas. • Revascularización. TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN Falta de respuesta a ejercicio/ tto médico. Incapacidad importante. Ausencia de otra enfermedad que limite el ejercicio. Pronóstico. Morfología de la lesión. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  35. CLASIFICACIÓN TASC II Lesiones ilíacas Lesiones femoropoplíteas Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J Serrano Hernando, Antonio Martín Conejero. Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82.

  36. TRATAMIENTO • Incapacidad importante secundaria a la claudicación cuando existe una probabilidad razonable de que los síntomas van a mejorar con la intervención y … • Respuesta inadecuada a ejercicio o tratamiento farmacológico. • Relación riesgo- beneficio favorable. TERAPIA ENDOVASCULAR ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  37. TRATAMIENTO TERAPIA ENDOVASCULAR • Técnica de elección en lesiones tipo A (TASC II). Ilíacas Femoropoplíteas TASC A: (Tto elección) TASC B: (evidencia insuficiente) ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  38. TRATAMIENTO CIRUGÍA • Técnica de elección en pacientes seleccionados con enfermedad extensa (TASC D). Ilíacas Femoropoplíteas TASC D: (Tto elección) TASC C: (evidencia insuficiente) ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  39. TRATAMIENTO CIRUGÍA • Vena safena autóloga. • Injertos sintéticos : arteria poplítea (trayecto debajo de rodilla). ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  40. TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN • Síntomaslimitantes. • Síntomaslimitantes con evidencia de enfermedadaorto- ilíaca. • Discapacidadfuncional no significativa. • Terapiafarmacológica: • Cilostazol • (Pentoxifilina) • Programa de ejerciciosupervisado. • No necesariotto de claudicación. • Seguimiento: controlesanualesparamonitorización de síntomas. • Mayor definiciónanatómica con otrastécnicasdiagnósticas. • Valoración en 3 meses. • Valoración en 3 meses. • Terapia endovascular o cirugíasegúnanatomía. • Test de ejercicio pre y post- programaparavalorareficacia. • Discapacidadsignificativa a pesar de ttomédico y/o terapia endovascular aorto-ilíaca, con enfermedadinfrainguinaldocumentada, con favorable anatomía y riesgo- beneficio. • Mejoríaclínica: • Controles al menos anuales. • Evaluaciónpararevascularización endovascular o quirúrgicaadicional. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  41. TRATAMIENTO • ENDOVASCULAR. ٭Tener en cuenta la presentación clínica, comorbilidad y anatomía arterial. • TROMBOLISIS: isquemia aguda de < 14 días de evolución. ٭Pueden usarse dispositivos de trobectomía como terapia complementaria, cuando la isquemia aguda es secundaria a oclusión arterial periférica. • CIRUGÍA. TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  42. TRATAMIENTO CIRUGÍA ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  43. TRATAMIENTO CIRUGÍA • Vena safena autóloga. • Anastomosis proximal: arteria más distal con flujo continuo, sin estenosis > 20%. • Anastomosis distal: arteria tibial o pedia. • Vena safena autóloga. • Prótesis fémoro- tibial + procedimiento complementario si vena no disponible. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  44. TRATAMIENTO ISQUEMIA CRÍTICA • Pacientecandidato a revascularización. • Definiranatomía arterial. • Evaluar la severidad de la isquemia. • Paciente no candidato a revascularización. • Técnicas de imagen (no invasivas y angiografía). • Tratamientomédico • o amputación (sinecesario). • Revascularizaciónposible: • terapiastrombolítica, endovascular o quirúrgica). • Revascularización no posible: • tratamientomédico; • Amputación (sinecesario). • Vigilancia vascular. • Vigilancia vascular. • Instruccionesescritas para auto- vigilancia. • Instruccionesescritas para auto- vigilancia. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  45. PRONÓSTICO Historia natural de la EAP aterosclerótica en MMII ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

  46. PRONÓSTICO 100 75 50 25 0 2 4 6 8 10 12 Supervivencia a largo plazo en pacientes con EAP Sujetos Normales EAP asintomática Supervivencia (%) EAP sintomática EAP severa sintomática Años Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

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