İntra - abdominal enfeksiyonlar

1. İntra-abdominal enfeksiyonlar Prof Dr Tahsin ÇOLAK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD.

2. Neleri bilmeliyiz? • Enfeksiyon nasıl oluşur • Oluşumunu nasıl engelleriz • Oluşursa nasıl tedavi ederiz

3. Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar • İki Temel tip mevcut: • İntra-abdominal enfeksiyonlar • Peritonitler • apseler • Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

6. Gross: • Supra-mesokolikboşluklar: falciformlig. • sağ sub-frenik boşluk: suprahepatikboşluk /infrahepatikboşluk • solsubphrenifboşluk: - KC sol lobu ile& mide arasındaki boşluk - lesser sac

7. Gross: • Infra-mesokoloik alanlar: • Sağlateral parakolik/ sağmedial parakolikoluk • Sol medial parakolik/ sollateral parakolikoluk

8. Fizyoloji • Peritoneal sıvılar: • Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri • Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik lenfatiklerden emilir • Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi değiştiren faktörlerden etkilenir(intra-peritoneal inflam.) • Peritoneal sıvıakımı: • Sıvı akımını yöneten güçler • boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım(abscess) • Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu: • Intra-abd.basınç expirasyon sırasında diafragma altında azalır • Supine: supramesocolic / interloopapseler

9. Fizyoloji • Peritoneal defense mekanizması: • Peritoneal defans vs.intra-abdominal infection: • Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliği • immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap doğurmasına neden olurlar • Major hücre tipleri: • Macrophages • Mesothelial cells • Capillary endothelial cells • Görevlendirilmişneutrophil

11. İntra-abdominal enfeksiyonlarda lokalizayon

13. Peritonitlerin klasifikasyonu

17. Intra-abdominal InfectionBakteriolojisi • Normal barsak florası: • Gastrointestinal Perforationun düzeyi: • GIS perforasyonun düzeyine göre mortalite ve morbidite değişir • Proximal barsak– 104-5/mm3; gm (-) aerobic bac. Terminal ileum - 109/mm3 Colon - 1010-12/mm3 gm (-) aerobic & anaerobic • Virulence: • opsonizationveyaphagocytosis bozulmasıveabscess formation. -------> B. fragilis (polysaccharide capsule)

18. Intra-abdominal InfectionBakteriolojisi • Peritona bakterial yapışma: • Peritoneal sıvıdaki bakterilerin aksine peritona yapışan bakteriler peritoneal lavajla temizlenmeye dirençlidir. • 1.ci 4h ----> aerobic E. coli, etc 8h. -------> B. fragilis • Microbial sinerji: • Aerobic gm(-)bacteria – oksidasyon-redüksiyon potansiyelini azaltır; endotoksin lokal konakçı defansını baskılar • B. fragilis – kapsülerpolisakkaridlerlokasit fonksiyonlarını baskılar ve compleman aktivasyonu arttırır

19. Intra-abdominal Infectionun bakteriolojisi • Bakterial çoğalmaya konakçının etkisi : • Konakçının nörohumoral cevabı bakterial çoğalmayı arttırabilir (NE, Cortisol) • Adjuvant substances: • Adjuvantlarbakterialvirulansı arttırabilir veya konakçı defansını bozabilir. • Adjuvants: • Kan(hgb, fibrin, platelet) • Safra tuzları • İdrar • Pancreatik salgılar • Gastrik müsin • Barsak içeriği

20. Intra-abdominal InfectionBakteriolojisi • Yabancı cisimler: • Makroskopik: • Cerrahi drenler • Sütürler • Laparatomi gaz ve kopresleri • Hemostatik pedler ve pudraları • Cerrahi klipler • Mikroskopik: • Barium sulfate • Giysi parçacıkları, fekal material • Nekrotik dokular • Eldiven pudraları

21. 3

23. Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı Anamnez: • Hastanın hasta olduğu zamanın uzunluğu • Üşüme titreme ve ateş, iştahsızlık,bulantı-kusma, ileus • Ağrı: - lokalizasyon (değişiklikler)/ karakter (değişimler)/yoğunluğu • Visceral ağrı –içi boş organların distansiyon ve traksyonlarına bağlı - künt, tam lokalize edilemeyen, kramp tarzı • Somatikağrı – iyi lokalize, gerilmeye duyarlı ağrı, Ribaunt tenderness ve müsküler defansın eşlik ettiği keskin ağrılar Öz geçmiş: • Daha önce hastaneye yatmışmı (operation) • İlaçlar • Kronik hastalıklar

24. Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı Laboratuar testleri: • Tam kan sayımı • Serum electrolit/kreatinin/lKCFT/amilaz • Radiolojik değerlendirme ADBG: a) pneumoperitoneum b) intestinal pneumatosis c) barsak obst. d) looplar arası mesafe artışı e) kitle görüntüsü– apse işaret eder f) psoas gölgesi silinmesi Kontrastlı grafiler kullanılabilir • Apseden şüpheleniliyorsa: • USG ve BT • - Tanı ve tedavi edici • Perkutan apse drenajı • Peritoneal sıvıdan kültür için sıvı aspirasyonu

25. İntra-abdominalsepsiste tanı modalitelerinin yararlılığı

27. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi • Eğer kaynak erken cerrahi müdahaleyle kontrol edilirse, peritonitis güçlü antibiyotik ve destek tedavisine cevap verir. • Çözümde başarısızlık---> peritoneal akıntı devam eder----> ÖLÜM

28. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Pre-operative hazırlık: • Intravasküler volüm yüklemesi • Düşük doz dopamin---> renal kan akımını düzeltir • İntra vasküler volüm düzelinceye kadar yüksek O2 konsantrasyonu • Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi (AC grafisi)-eğer fonksiyonlar bozulmuşsa: • Ventilasyon desteği gerekir: • PaCO2 50mmHg veya daha yüksek • PaO2 60mmHg altı----> hipoksemi • Hızlı nefes alıp verme, yüzeyel solunum, solunum kasları yorgunluğu veya yardımcı kaslar kullanılıyorsa

29. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Pre-operative hazırlık: • Geniş spektrumlu antb. verilmeli • NGT mideyi boşaltmak ve kusmayı engellemek için • Santral kateterizasyon, yada geniş damar yolu • OPERASYONA KARAR VERDİĞİNDE ağrıyı kontrol et: - Morphine IV 1-3 mg/kg20-30 dk • Monitorizasyon: biokimyasalvehemodinamik veriler: • İdrar miktarı– foleykateter • Peritonite renal yetmezlik: • Hipovolemikşok • Septik sok • Artmış intra-abdominal basınç • Nefrotoksik ilaçlar(aminoglycoside)

30. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Abdominal kavitenin temizliği: • Tüm pürülankolleksiyonun acil boşaltılması • Tüm perfore barsakların rezeksiyonu /kapatılması • Pürülan peritonitte primeranastomozanastomotik kaçak olması nedeniyle önerilmez • Radikal debritman • Intra-operative bol sıvı ile lavaj: • Pus, feçes ve nekrotik materyalin yıkanması; temiz sıvı aspire edene kadar devam • 8 – 12 L

31. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Abdominal insizyonunprimer kapatılması zordur veya akıllıca değildir • intra-abdominal artar---> mezenterik ve renalven baskılanır---> renal yetmezlik ve barsak nekrozu • Tekrar laparotomi yapılması planlanıyorsa fasyal protezler (sentetik veya biyolojik mesh) kullanılır.

32. Cerrahi Müdahalenin zamanlaması • Sonuçları dramatik olarak etkiler • Örnek: • Mide veya proksimal IB perforasyonu≤ 24 saat • Kolon perforasyonu≤ 12 saat kapatılırsa mortalite nadirdir • Sepsis veya organ yetmezliği gelişimi ? • Zamanlama aynı zamanda neyi tedavi ettiğinize de bağlıdır • Peritonit vs. apse

33. İntra-abdominal enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin amaçları • Enfektif mikroorganizmaların eliminasyonlarını hızlandırmak • Enfeksiyonun klinik bulgularını kısaltmak • Reküren enfeksiyon riskini azaltma • Teşhisten şüphelenildiğinden itibaren başlanmalı • O bölgede en çok tespit edilen patojeni tahmin et

34. Intra-abdominal Abseler • Intra- abdominal boşluklarda pus birikimi • Primer peritonitle birlikte • Sekonder peritonitle birlikte

35. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi • İntra-abdominal apselerin drenajı • Perkutan drenajaşağıdaki kriterler oluşursa genellikle başarılı olur: • Uniloküle sıvı koleksiyonu • Güvenli perkutan drenaj yolu varsa • Cerrah ve radyolog değerlendirmesi çakışıyorsa • Acil operatif müdahale için koşullar uygunsa ve bu mümkünse

36. Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi • Intra-abdominal apselerin cerrahi tedavisi: • Perkutan drenajda başarızılık • Güvenli perkutandreanajın sağlanamaması • Pankreatik veya karsinomatozise bağlı oluşan bazı apselerde • Yüksek debili barsak fistülü ile birlikte olan apseler • Bursa omentalisin tutulması • Multiple isoleinter-loop apseler • Klinik olarak şüphelenilen fakat BT/USG ile lokalize edilemeyen apseler

37. Cerrahi yara ve yumuşak doku enfeksiyonları

38. Cerrahi yara enfeksiyonları • hospitalize hastalar içindeki majör tip cerrahi enfeksiyonlardır. • Görülme sıklığı: doğrudan uygulanan cerrahi işlemin şekline bağlıdır.

39. Görülme sıklığı • temiz operasyon sahasıelektif prosedürlerde vardır (herni onarımı) ve %1-2 yara enfeksiyonu riski mevcuttur. • temiz kontamineoperatif alan(histerektomi, kolesistektomi) %5-15 yara enfeksiyonu riski vardır.

40. Görülme sıklığı • kontamineoperasyon alanıkolektomi, kanayan ülser için yapılan gastrektomi, enfekte safra bulunan kolesistektomide vardır. Yara kapatıldığında %10-20 arasında enfeksiyon riski taşır. • kirli operasyonCerrahi girişim öncesi apse veya penetre yaralanma sonrası cerrahi alanın bakterilerle kontamine olması ile olur. Yara enfeksiyonu riski %50’den fazladır. Yara sıklıkla açık bırakılarak sekonder iyileşme sağlanır.

41. Klinik görünüm • yara enfeksiyonu: • post operatif5-8.Günlerdeyükselen ateş • Lokal olarak • yarada duyarlılık • sellülit, • yaradan akıntı veya yara ayrılması gözlenir.

42. SSTIs sınıflaması Komplike olmayan Komplike Derin yumuşak doku inf. Cerrahi müdahale gerektirebilir İnfekte ülser İnfekte yanık Major apseler Altta yatan önemli hastalıklar sonucu ağırlaştırabilir • Sellülit • İmpetigo tipi lezyonlar • Fronkül • Basit apse • Sadece cerrahi insizyon ve drenajla tedavi edilebilirler FDA. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf. Accessed June 14, 2005.

43. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları • Yaygın doku destrüksyonu • Yüksek mortalite oranları • Anaerobik ve areobik karma flora • Gr(-) ve Gr(+) bakteri • Erken tanı ve hızla tedavi • Cerrahi: tüm nekrotik dokuları debride et • Amputasyon gerekebilir • Sonrada yapılacak rekostüksiyonları da göz önünde bulundur • Hiperbarik O2 tedavisi tartışmalı

44. Dış görünüş aldatıcı olabilir

47. Nerede görülür • Perineum (fornier tipi) • Ekstremitelerde • Karın duvarı • Tüm cerrahi yaralarda • Baş/boyun (sık değil!!) • Göğüs duvarı (çok nadir)

48. Fournier gangreni Massif Skrotal ödem ve yama tarzında deri nekrozu Kalçalara yayılan gangren

49. Yumuşak dokularda gaz (fournier G)

50. Şiddetli Yumuşak doku enfeksiyonlarında tedavi • Agresif resusitasyon • Ameliyathanede debritman • Geniş spektrum antibiyotik • SF’li gazlarla açık yara pansumanı • Yara infeksiyonu kontrol edilene kadar günlük Ameliyathane debritmanı • Erken enteralnütrüsyon • Bu tedavi prensipleri tüm şidetli yumuşak doku enfeksiyonları için aynıdır