De la nécessité de prévention de la transmission croisée pour tous !

1. Véronique Bussy-Malgrange resclin@chu-reims.fr www.resclin.fr Jraf15 – 30 novembre 2010 De la nécessité de prévention de la transmission croisée pour tous ! Et si nous étionsTous porteurs de BMR ?

2. Qui est porteur de BMR ?

3. % Evolution des BMR en Champagne-Ardenne SAMR 2003-2009: Diminution significative (p<10-5) Entérobactéries BLSE (2004-2009)

4. SA Sur la peau : 1012 SA SA Dans le tube Digestif : 1014 SA Gites naturels de S. aureus SA Cellules du corps : 1013 Répartition microbienne au niveau du corps Air: -chambre: 200/m3 -toilettes: 500/m3 -ville: 300-400/m3 Eau robinet: < 10/ml

5. La transmission croisée Définition • Transmission de certains micro-organismes (bactéries, virus, champignons) • de patient à patient • de l’environnement à un patient • mais pas d’un site colonisé à un site normalement stérile chez un même patient 3 types de transmission : • Par contact (C) • Par émission de gouttelettes (G) • Aérienne (A)

6. La transmission croisée • Fréquence élevée de la transmission croisée • Travaux réalisés en réanimation: • analyse systématique des souches issues de prélèvements à visée diagnostique: > 15 % à 35 % d’entre elles ont comme origine une transmission croisée > souches de portage > souches cliniques ?? • Concerne les souches résistantes ou sensibles aux antibiotiques

7. Transmission par contact (C) Entre individus • rarement directe entre patients • par les mains du personnel soignant > à partir d’un patient réservoir (ou son environnement immédiat) > plus rarement à partir de l’environnement plus distant

8. 1,5 m Transmission par gouttelettes (G) Émises lors de la parole ou de la toux • soit directement • soit par des gouttelettes déposées dans l’environnement immédiat du cas source >La contamination se fait par contact de l’agent infectieux avec les muqueuses

9. Transmission Aérienne (A) Petites gouttelettes asséchées (« droplet nuclei ») • capables de rester longtemps en suspension • portées sur de plus longues distances, au moins plusieurs mètres > La contamination survient par inhalation des agents infectieux portés par les droplet nuclei

10. Un même pathogènepeut avoir plusieurs voies de transmission Exemples: virus respiratoire syncitial (VRS): > Contact et gouttelettes Virus de la grippe: > Air et goutelettes

11. Recommandations SFHH 2009 et 2010 Des outils pour prévenir la transmission croisée • Choisir les bonnes« barrières » contre la diffusion des microorganismes • Les placer au bonmoment • Les placer au bonendroit

12. Des outils pour prévenir la transmission croisée • Bonnes pratiques d’hygiène lors des soins: > Précautions “standard” > Précautions complémentairessi nécessaire • Hygiène de l’environnement > Environnement immédiat du patient +++ > Zones manuportées • Hygiène de base (patients, professionnels) • Bon usage des antibiotiques (BMR)

13. Les référentiels

14. Argumentaire-Discussion • Les précautions complémentaires (PC) complètent les précautions standard (PS) • Les indications des PC s’appuient sur : • Le mode de diffusion des agents infectieux • La nature de l’agent: • Persistance dans l’environnement • Résistance aux antiseptiques et aux antibiotiques • La localisation et la gravité potentielle de l’infection • L’état immunitaire (inné ou acquis) des personnes à protéger.

15. Eléments principaux des PCC • Dépistage • Signalisation et information • Isolement géographique • Port de moyens de protection

16. Précautions complémentaires contact (PCC) ou précautions standard (PS) ? • Objectifidentique: prévenir la transmission croisée • Choix entre PS et PCC: >dépend de la situation épidémiologique et de l’observance des PS • Peut-on privilégier les PS seules pour le contrôle de la transmission croisée ? >Oui,si des critères sont réunis et montrent lebon respect des PS Recommandations SFHH sept. 2010

17. Critères montrant le bon respect des PS • Mise à disposition large des PHA • Observance élevée de l’hygiène des mains (en qualité et en quantité) • Bonnes pratiquesdu port de gants • Bonne connaissance de l’épidémiologie des BMR* • Expertise CLIN et de l’EOH* * Bien étudier les termes des conventions en cas de partenariat avec des structures extérieures

18. Les limites des PCC La moindre observance des PS peut-elle être compensée par une application correcte des PCC ? • Mains non-conformes aux PS  non-conformes aux PCC (ongles, bijoux, manches…) • Surblouse souvent non correctement fermée sur l’arrière, trop courte, non imperméable  ne protège pas la tenue • Pratique du port des gants souvent non rationnelle Illusion de la protection Surcoût des mesures non valorisé

19. Illusion de la protection par les PCC: à propos d’un cas J0: Mme X hospitalisée après transfert du CHU de Caen dans un CH de la région Champagne-Ardenne • « Isolement technique » systématique à l’entrée (chambre seule, port de surblouse, gants, optimisation FHA, nettoyage-désinfection de l’environnement…) • Dépistage ERG systématique J3: dépistage ERG positif • Appel du praticien EOH au Resclin : « Mme X était en isolement contact  aucun patient contact n’a pu être généré » • Conseil du Resclin : vérifier l’application des PCC (mains, fermeture de la surblouse…) et considérer a priori que les PCC ne pouvaient pas être correctement appliquées en raison de la moindre observance des PS • Dépistage des contacts, arrêt des admissions J6 : 2 patients contacts sont dépistés ERG +

20. Les atouts de la bonne observance des PS • Accueil d’un patient porteur inconnu d’une BMR: > Diffusion retardée +++ de la BMR > Si des PCC sont nécessaires : il n’est pas trop trop tard • Automatismes acquis pour les actes les plus à risque • Cohérence des réflexions (bon sens) • Services logistiques intégrés dans la démarche >Disponibilité des matériels aux moments opportuns

21. Si le bon respect des PS est montré, quand utiliser les PC ? Précautions supplémentaires nécessaires pour certains microorganismes: • Encore plus résistantes ou émergentes (ERG) • Encore non multirésistantes, mais à fort potentiel de diffusion (diarrhée à Clostridium difficile) • À caractère hautement pathogène, forte virulence, potentiel de diffusion rapide au sein des collectivités > SARM dits communautaires (SARM Co) responsables dans la grande majorité des cas d’infections cutanées (reco spécifiques HCSP) • Autres pathogènes (sarcopte de la gale) • …

22. Diminution du risque de transmission croisée Les précautions « standard » Circulaire DGS/DH - n° 98/249 du 20 avril 1998 « Prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé » • Précautions générales d’hygiène: • Mises en œuvre par tout soignant • Lors de tout soin • À tout patient quel que soit son statut infectieux d

23. Les précautions « standard » Objectif double : • Assurer la qualité des soins dispensés aux patients ( sécurité) • Assurer la sécurité des soignants

24. Sept précautions « standard » • Hygiène des mains • Tenue et protection de la tenue, port de lunettes, masque • Gestion des surfaces • Port de gants • Gestion du matériel souillé • Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés • CAT lors d’un contact avec du sang ou un liquide biologique

25. Différents types de barrières • Barrières chimiques • Éliminent (tuent) les microorganismes > Solutions hydroalcooliques (FHA) > Détergents et désinfectants • Barrières physiques • Empêchent le passage des microorganismes > Tabliers +++ > Surblouses > Gants > Masques

26. Barrière N°1l’hygiène des mains

27. Pourquoi optimiser l’observance de l’hygiène des mains • La transmission par les mains est le risque le plus fréquent et le plus important • En hospitalisation, en consultation, sur le plateau médico-technique… • Risque généré par les soignants: • examen, auscultation • actes techniques: cathétérisme (urinaire, veineux, intubation), échographie… • Actes en série: glycémie, injections HBPM ou insuline, prise de tension, réfection des lits…) • Risque généré par les patients: • portage (nasal, fécal) connu ou inconnu  manuportage

28. Reco OMS

29. Reco OMS

30. Reco OMS

31. Reco OMS

32. Reco OMS

34. Responsabilité des mains dans la transmission croisée • Mortimer EA Jr et al. Transmission of staphylococci between newborns. Importance of the hands to personnel. Am J Dis Child.1962; 104: 289-295 Acquisition de S. aureus par une infirmière : 4 fois plus fréquente et plus rapide en l’absence de lavage des mains • Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections. J Hosp Infect.2001; 48 Suppl A: S40-46 Diminution des taux d’IAS quand l’observance de l’hygiène des mains augmente

35. Pour une efficacité optimale du geste d’hygiène des mains Prérequis pour la réalisation du soin: • Tenue à manches courtes (avant-bras nus) • Ongles courts (ras: 1 mm ou moins) • Pas de vernis ni faux ongles ni résine (french manucure) • Absence de bijou (y compris montre ou alliance) R29 SFHH 2010

36. Culture de bijoux Service de gestion du risque infectieux- CHRU Lille

37. Culture de bijoux : montre photo: Service de gestion du risque infectieux- CHRU Lille

38. Hygiène des mains : le bon moment R30 SFHH 2010 Il est recommandé d’effectuer une hygiène des mains : • immédiatement avant tout contact direct avec un patient • avant tout soin propre ou tout acte invasif • entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même patient • après le dernier contact direct ou soin auprès d’un patient • après tout contact avec des liquides biologiques • avant de mettre des gants pour un soin • immédiatement après avoir retiré des gants

39. Hygiène des mains entre un soin contaminant et un soin propre • Duckro AN et al . Transfer of vancomycin-resistant Enterococci via health care worker hands. Arch Intern Med. 2005; 165(3): 302-307 Patients avec certains sites colonisés par ERG • Soins sur un site colonisé (change): ERG+ • Absence d’hygiène des mains après ces soins • Soins sur des sites non colonisés (plaie…): ERG-  10,6% des sites non colonisés se colonisent (ERG+)

40. Hygiène des mains : la bonne barrière R31 SFHH 2010 • Il est recommandé de pratiquer une hygiène des mains par friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage simple, du lavage hygiénique et du lavage chirurgical • Si les mains sont visiblement souillées, il est impératif de procéder à un lavage simple des mains

41. Lavage: savon doux Lavage: savon antiseptique Friction hydro-alcoolique Étude de la contamination des doigts après hygiène des mains Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

42. Barrière N°2: la protection de la tenue R39 SFHH 2010 • Port systématique d’une surblouse ou d’un tablier plastique à usage unique • Si risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou de liquide biologique > Toilette > Change > Aspiration > Bionettoyage des WC > Nettoyage-désinfection des bassins et urinaux

43. Tablier plastique ou surblouse A usage unique • Avantages du tablier plastique: • Ne couvre pas les avants-bras (hygiène des mains facilitée) • Imperméable • Facile d’utilisation (distributeurs au lieu d’utilisation) • Faible volume de déchets • Coût moindre (5 à 8 fois moins cher que la surblouse) • Pour couvrir l’arrière de la tenue, possibilité de porter un tablier devant et un derrière • Inconvénients du tablier plastique: • Ne couvre pas les bras (nécessaire en cas de gale) • Plus difficile à utiliser en pédiatrie (portage des bébés)

44. Barrière N°3: le port de gants Objectif: • Prévenir tout contact cutané avec le sang ou des liquides biologiques Mast ST et al. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993; 168(6): 1589-1592 - L’interposition d’une couche de gant réduit la quantité de sang transmise lors d’une piqûre. - Le matériau composant les gants réduit de 46 % à 86 % le volume inoculé

45. Le port de gants ne remplace pas l’hygiène des mains • Tenorio AR et al Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis. 2001; 32(5): 826-829 - Le port des gants réduit la transmission d’entérocoques résistants à la vancomycine aux mains des soignants - Mais il n’empêche pas complètement la contamination des mains

46. Des contaminations de l’environnement par les mains gantées sont possibles • Ray AJ et al. Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci from surfaces. JAMA. 2002; 287(11): 1400-1401 Le contact avec des surfaces contaminées entraîne un transfert des bactéries sur les gants

47. Port de gants obligatoire R32 SFHH 2010 • S’il y a un risque de contact • sang ou autre produit d’origine humaine • muqueuses ou peau lésée du patient • A l’occasion de soins à risque • Hémoculture, prélèvement sanguin, pose et dépose de voie veineuse, chambre implantable…

48. Port de gants obligatoire R32 SFHH 2010 • Egalement si > Manipulation de tubes de prélèvements biologiques, de linge et matériel souillés > Mains du soignant lésées (coupure, blessure, excoriation ou dermatose) R33 SFHH 2010 • Dans certaines situations à recommandations spécifiques > Infections à Clostridium difficile > Portage d’ERG (entérocoques résistants aux glycopeptides)

49. Changement de gants R34 SFHH 2010 • Entre deux patients ou deux activités (y compris pour le même patient) • Ils sontmis juste avantle contact, le soin ou le traitement • Ils sontretirés dès la fin du soin > pour êtrejetés avant de toucherl’environnement

50. Port de gants « inutile » R33 SFHH 2010 • Il n’est pas recommandé de porter des gants lors des contacts avec la peau saine > Ex toilette de la peau saine