1 / 53

PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA

PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA. Teme za raspravu. Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika Tehnike i način primjene lijekova Mišićna relaksacija Mjerenje i nadzor sedacije Nuspojave te neočekivani učinci Cost/benefit aspekt.

aldis
Download Presentation

PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PACT – SEDACIJA I • ANALGEZIJA

  2. Teme za raspravu • Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika • Tehnike i način primjene lijekova • Mišićna relaksacija • Mjerenje i nadzor sedacije • Nuspojave te neočekivani učinci • Cost/benefit aspekt

  3. Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika • Precizno definirati bolesnikov problem • Utvrditi dali je sedacija neophodno potrebna – prvi prioritet • Precizno procijeniti dužinu trajanja sedacije • Odabrati lijekove koji s obzirom na procijenjeno imaju najbolji terapijski profil

  4. Najznačajniji čimbenici koji određuju potrebu za sedacijom • Oslobađanje od straha i napetosti • Potreba za neometanim noćnim snom • Amnezija • Uklanjanje boli • Mehanička ventilacija • (Suzbijanje refleksa kašlja, interakcija respirator- bolesnik)

  5. Humani pristup bolesniku • Okruženje u kojem se odvijaju dnevne aktivnosti i terapijske procedure • Ljubezna komunikacija, objašnjavanje postupaka, razumljiva informacija • Suzdržavanje od stručnih diskusija uz krevet budnoga bolesnika

  6. Pun mjehur, distendirana crijeva, iritacija flastera, drenova i.t.d. • Mirna, tiha prostorija indirektno osvijetljena, čepovi za uši, poveska preko očiju • Objašnjavanje dnevnog plana liječenja i dnevnih aktivnosti bolesniku

  7. LIJEKOVI • Propofol: sedacija, san • Benzodijazepini: amnezija, sedacija, san • Thiopental: sedacija, san • Alfa 2 agonisti: amnezija, sedacija, san, analgezija • Opioidi:sedacija, san, analgezija • Ketamin: analgezija • NSAID: analgezija

  8. SEDATIVI • Benzodijazepini • Umanjuju ekscitabilnost limbičkog sustava vezanjem na GABA receptorski kompleks • Anksiolitici, amnezija, san • Miorelaksirajući učinak se postiže preko glycinskih receptora na spinalnoj i supraspinalnoj razini • Izazivanju manju respiracijsku i kardiovaskularnu depresiju

  9. Dijazepam • Dugo djelujući metaboliti • Nor desmsthyl diazepam – dulje poluvrijeme eliminacije od dijazepama • Zbog topivosti u lipidima primjenjuje se u specijalnim otapalima • - propylen glycolu • - ekstraktu soje

  10. Midazolam • Topiv u vodi pH 4, u mastima pH 7 • Nisu potrebna posebna otapala • Metabolit 1-hydroxymidazolam se može akumulirati • Poluvrijeme eliminacije 2 h u kritičnih bolesnika do 24h

  11. Lorazepam • Poluvrijeme eliminacije 14 h • Metaboliti su inaktivni glukuronidi • Pogodan je u bolesnika sa oboljenjima jetre • Topiv je u propylen glycolu, što u produženoj infuziji može izazvati toksične učinke

  12. Doziranje Dijazepam Midazolam Lorazepam • Bolus 2,5 mg 2,5 mg 2-4 mg • Infuzija 2-10 mg/h 2-10 mg/h 2-4mg/h

  13. Flumazenil • Antagonist benzodijazepina • Ima kraće poluvrijeme života od midazolama i lorazepama što može dovesti do pojave ponovne sedacije. • Početna doza je 0,2-1mg- titracija do punog učinka • Može izazvati simptome apstinencijske krize

  14. Propofol • Primarno intravenski anestetik • Djeluje preko A podjedinice GABA recp. • Izaziva kardiorespiracijsku depresiju u hipovolemičnih i septičnih bolesnika • Otopljen je u ekstraktu soje • Brz nastup i završetak djelovanja • Metabolizira se u jetri, inaktivni metaboliti

  15. Primjenjuje se u kontinuiranoj infuziji • Doza do 4 mg/kg/h • ACCM i SCCM preporučuje propofol • za sedaciju u trajanju do 24h

  16. Ketamin • Anestetik je , učinak je posredovan djelovanjem NMDA receptore • Ima simpatomimetičko djelovanje • tahikardija, porast tlaka, bronhodilatacija • Mogući su neugodni snovi i halucinacije • Doza: 25-50 mg i.v. bolus • Infuzija: 10-30 mg/h • Mješavina ketamin: midazolam 10:1

  17. Thiopental • Kratko djelujući i.v. Anestetik • Metabolizira se u jetri • Nakon produžene infuzije akumulira te ima produženo djelovanje • Moguća je depresija imunosnog odgovora

  18. Primjenjuje se u bolesnika koje je teško sedirati uobičajenim medikamentima • Česti je izbor u bolesnika sa porastom intrakranijskog tlaka te u bolesnika u kojih je neophodna supresija cerebralne metaboličke aktivnosti. • U kritično bolesnih bolus može izazvati značajnu hipotenziju.

  19. Hipnotički učinak posredovan je djelovanjem na GABA receptore • Doza: 2-5 mg/kg/h u kontinuiranoj infuziji • Neophodan je pomni nadzor bolesnika • te postupno smanjenje doze

  20. Alpha2 agonisti • Najčešće primjenjivani je Clonidin • Dexmedetomidin, licenciran u USA je selektivan alpha2 agonist, osam puta potentniji od clonidina • Učinci: sedacija, anksioliza, analgezija • Nije respiratorni depresor • Primjenjuju se i u liječenju apstinencijskog sindroma

  21. Neuroleptici • Haloperidol – droperidol • Doza haloperidola: 2,5-5 mg • titrira se do 40 mg • Rijetko izaziva kardiorespiracijsku depresiju • Nuspojave: produžuje Q-T interval • Izaziva ekstrapiramidne simptome • Preporuka ACCM/SCCM: liječenje delirija

  22. Analgetici • Receptori: μδκ agonist antagonist • μ: supraspinalna analgezija morfij naloxon • respiratorna depresija pentazocin • euforija • fizička ovisnost • δ: modulacija μ aktivn. • supraspinalna analgezija pentazocin naloxon

  23. Analgetici • κ: spinalna analgezija morfij nalokson respiratorna depresija pentazocin • sedacija nalbufin • mioza butorphanol

  24. Morfij: • Doza koja izaziva analgeziju je vrlo varijalbilna • Bolus: 2-5 mg Infuzija 1-10 mg/h • M-3-G antianalgetik M-6-G snažan analgetik • Petantin: • Bolus: 10 mg Infuzija 10-50 mg/h • Norpetidin – izaziva grčeve • Ne preporuća se za primjenu u JILu

  25. Fentanil:potentan analgetik, brzog djelovanja • 75-200 puta potentniji od morfija. • Doza: bolus 100 – 200 mikro gr • infuzija 100-200 mikro gr/h • infuzija 0,5-1 mikro gr/kg • Dugotrajna infuzija dovodi do akumulacije • ACCM/SCCM preporučuje fentanil u hemodinamski nestabilnih bolesnika

  26. Alfentanil: trajanje oko 15 min • Doza: bolus 250 – 500 mikro gr • infuzija 1-2 mg /h • Primjenjuje se kao analgetik pri kratkim bolnim procedurama u JILu • Remifentanil • Tramadol

  27. Opioidni antagonisti: • Naloxon antagonist μ receptora • Doza: bolus 0,1mg svake 3-4 min • Doxapram stimulira periferne kemo receptore • Doza: bolus 1-1,5 mg/kg

  28. NSAID • Nuspojave: • Antikoagulacijski učinak • Renalno oštećenje akutna insuficijencija ili • analgetička nefropatija • Gastrična iritacija – ulkus • Parcetamol

  29. Tehnike i načini primjene lijekova • Intravenska primjena u kritično bolesnih • Intramuskularan, subkutana i oralna primjena su nepodesne zbog: • nepredvidive apsorpcije • pojave hematoma i.m. • gubitka mišićne mase • potrebe za učestalim davanjem

  30. Bolus doza • Neophodno je titriranje učinkovite bolus doze • Brzi porast koncentracije lijeka izaziva značajne nuspojave • Minimum pribora- opterećenje za sestrinsko osoblje

  31. Kontinuirana intravenska infuzija • Stabilna koncentracija u krvi • Štedi vrijeme osoblja • Može doći do akumulacije ukoliko je eliminacija insuficijentna • Nakon prekida djelovanje lijeka može biti produženo • Mogući su tehnički incidenti

  32. Analgezija kontrolirana od sestre na zahtjev bolesnika • Analgezija kontrolirana od bolesnika • Tehnološki zahtjevna – skupa

  33. Preporuke: • Titriranje bolus doze do zadovoljavajućeg učinka • Primjena lijeka u bolusima ukoliko je moguće postići zadovoljavajući učinak tijekom duljeg vremena (u skladu sa farmakokinetikom lijeka)

  34. Kontinuiranu infuzijsku primjenu lijeka je neophodno prekidati svakodnevno • kako bi se ponovno procijenila potreba bolesnika za analgezijom ili sedacijom te učinila prilagodba doze • Ukoliko je djelovanje lijeka nakon prekida izrazito produženo infuzija se ne nastavlja

  35. Epiduralna primjena • Lokalni anestetik • Opijat ili opioid • Lijek koji pojačava descendentnu inhibiciju • Lijekovi djeluju aditivno ili sinergistički

  36. Mišićni relaksansiIndikacije za primjenu • Rana reanimacija (uključujući intubaciju) • ARDS • Povišeni intrakranijski tlak • Status epilepticus • Tetanus • Potreba za smanjenjem dišnog rada • Tresavica • Neusklađivanje bolesnika i respiratora

  37. Primjena mišićnih relaksansa može biti neophodna za: • Provođenje cerebralne protekcije – prevencija intrakranijskog tlaka pri kašljanju ili napinjanju • Primjenu određenih modaliteta mehaničke ventilacije – inverzna ventilacija

  38. Pancuronium • Doza: 4-8mg bolus, 4 – 10 mg/h infuzija • Trajanje do 1h • vagolitik je • Akumulira se i uzrokuje dugotrajnu paralizu ukoliko postoji oštećenje funkcije bubrega

  39. Vecuronium • Steroidna struktura • Aktivni metabolit- akumulira u renalnoj insuficijenciji • Hemodinamska stabilnost je održana • Doza: 4-6 mg bolus • Infuzija 5-10 mg/h • Trajanje bolusa do 45 min

  40. Rocuronium • Steroidna struktura • Održana hemodinamska stabilnost • Brz nastup djelovanja • Doza: 0,6- 1mg/kg • Infuzija: 60-100mg/h • Trajanje 30-45 min

  41. Atracuruim • Racemička smjesa 10 izomera • Metabolizira se spontanom Hoffmanovom eliminacijom i esterskom hidrolizom • Laudanozin izaziva konvulzije u životinja • Može oslobađati histamin • Moguća je tahifilaksija • Povrat mišićne snage tijekom 1 h nakon prekida infuzije

  42. Sukcinilkolin • Kratko djelujući depolarizirajući relaksans • Primjenjuje se za izvođenje trahealne intubacije • Traje prosječno 3 min • Dovodi do oslobađanja K iz mišićnih stanica

  43. Kontraindiciran u hiperkalemiji, u politraumatiziranih bolesnika sa nagnjećenjem tkiva u bolesnika sa opeklinama • Oprez u bolesnika sa povišenim intrakranijskim tlakom • Moguća maligna hipertermija • Doza: 75 – 100 mg

  44. Mjerenje i nadzor učinka lijekova- Ramsay scale • Razina I napet i agitiran • Razina II kooperativan, orijentiran,miran • Razina III odgovara samo na naredbe • Razina IV spava odgovara na laganu stimulaciju • Razina V spava tromo odgovara na stimulaciju • Razina VI spava ne odgovara na stimulaciju

  45. Neophodna je procjena svakoga sata • analgezije • podnošenja ventilacije • kvalitete sna • napetosti • trahealne nelagode • amnezije

  46. Procjena hemodinamike • EEG - BIS • Tonus donjeg ezofagealnog sfinktera • Procjena stupnja mišićne relaksacije • Klinička procjena, neurofiziološka procjena • nervni stimulator TOF

  47. Nedovoljna sedacija: Bol Napetost Hipertenzija Tahikardija Hipoksija Hiperkarbija Prekomjerna sedacija: Koma Ileus Hipotenzija Bradikardija Retencija sekreta Imunosupresija Duboka venska tromboza Renalna disfunkcija Nuspojave i neočekivani učinci lijekova

  48. Diazepam Midazolam Morfin Petidin Vekuronij Nor desmetyl diazepam Oxazepam 1hydroxymidazolam 1hydrox. Glucuronid Morphine 3 glucuronid Morphine 6 glucuronid Norpethidine Nor desacetyl vecuron. Metaboliti

  49. Otapala • Organska otapala ( zbog topivosti u mastima) • Akumuliraju • Imaju toksične učinake

  50. Sindrom preopterećenja mastima- propofol • Groznica • Tahikardija • Glavobolja • Žutica porast transaminaza i bilirubina • Iritabilnost CNSa • Hiperlipidemija • Hepatosplenomegalija • Povećan rizik krvarenja • Masna infiltracija organa • Interferencija sa laboratorijskim mjerenjima

More Related