Corpus uteri – t ĕ lo d ĕ lo ž ní

1. Corpus uteri – tĕlo dĕložní

2. Nenádorová onemocnĕní • záněty = endometritis • endometrióza • adenomyóza • endometriální polypy

3. Endometritis V souvislosti s těhotenstvím Bez souvislosti s těhotenstvím obvykle ascendentní IUD acutní - neutrofily ve žlazkách - Neisseriagonorrhoeae - Chlamydiatrachomatis chronická asi 15% bez zjevné etiologie - plazmatické buňky - „pelvicinflammatorydisease“ • po porodu 2-3% • po porodu císařským řezem 13-90% • - enterokokus • - streptokokus • - chlamydie … • puerperální sepse

4. primární – zavlečení infekce přímo do krevního řečiště nejčastěji během kriminálního potratu sekundární – vznik z ložiska genitální infekce, nejčastěji endometritidy hygienická opatření !!! v ČR v letech 1991-2001 zemřelo 137 nemocných do 42. dne po porodu (12,5/100 tis. porodů) – z toho 5 (4,3%) na infekce Thomas Watson (1842) doporučil mytí rukou chlorovou vodou a výměnu plášťů Oliver Holmes (1843) „Nakažlivost horečky omladnic“) Ignác Semmelweis (1847) Vídeňská všeobecná nemocnice 1. porodnická klinika (úmrtnost 13-16%) - medici 2. porodnická klinika (úmrtnost 2%) – porodní báby Puerperální sepse

5. Endometrióza • výskyt endometriální sliznice v abnormální lokalizaci • endometriosis interna (adenomyóza)-lokalizace v myometriu • endometriosisexterna – mimo myometrium • postmenopauzálně změny obvykle regredují • vzácně vznik karcinomu

6. Adenomyóza (endometriosis interna) • častý nález- u 15-30% hysterektomií • klinický obraz:abnormální krvácení, dysmenorrhea • zvětšení dělohy (USG, NMR)

7. Endometriosisexterna • peritoneum malé pánve, tuby, ovária, střevo, vagina, vulva, pupek, močový měchýř, rektovaginální septum…. • etiopatogeneze: • 1) zavlečení endometriální tkáně do ektopické lokalizace (metastatická teorie) • → retrográdní tok menstruační krve do děložních tub, na peritoneum… s následnou implantací • → implantace endometria během porodu, do jizev po operacích… • 2) metaplasie v ektopické lokalizaci (metaplastická teorie) • účast dalších faktorů (genetických, hormonálních, imunitních)

8. Endometriosisexterna • prevalence neznámá- často asymptomatická • >80% v reprodukčním věku (20-30% vyžaduje chirurgické řešení) • klin.: podle lokalizace, zřejmě na podkladě cyklického krvácení, zánětů, fibrotizace… • dysmenorrhea, bolesti břicha, zad, nepravidelné krvácení, infertilita (až u 30% žen s endometriózou) • často ↑ CA-125

9. Endometrialní polypy • časté pseudotumory • 2-23% pacientek podstupujících kyretáž pro abnormální děložní krvácení • pravděpodobně souvisí s hyperestrinismem • solitární i mnohotné

10. Prekancerózy

11. Endometriální hyperplasie • hyperplazie bez atypií (prostá či komplexní) • atypická hyperplazie (prostá či komplexní)

12. Hyperplazie - význam • hyperplazie bez atypií • progrese v karcinom < 2% • atypická hyperplazie • progrese v karcinom ve 23 %

13. prekursor invazivního endometriálního serózního karcinomu dříve označován jako „carcinoma in situ“ může metastázovat histologické rysy: - četné mitózy - high-grade jaderné atypie - zvětšená jádra - prominentní jadérka - může být papilární úprava Endometriálníintraepiteliální karcinom

14. Nádory děložního těla

15. Nádory děložního těla Epitelové Mesenchální Benigní leiomyom endometriálnístromální uzel Maligní leiomyosarkom endometriálnístromálnísarkoma • karcinom: • endometroidní • mucinózní • serózní • světlobuněčný Smíšené epitelové a mezenchymové • karcinosarkom

16. Karcinom endometria dualistický model karcinogenese

17. low-grade karcinomy spojené s hyperestrinismem indolentní chování histologické subtypy: - low grade endometroidní - mucinózní precursor: - atypická hyperplazie Typ I

18. Typ II • high-grade karcinom • není souvislost s hyperestrinismem • agresivní chování • histologické subtypy: • - high-grade endometroidní • - serózní • - světlobuněčný • prekursor: • - endometriálníintraepiteliální karcinom

20. věk pozdní menopauza nuliparita a sterilita obezita (konverze androstendionu v tukové tkáni na estron) estrogenní terapie tamoxifen hyperplazie endometria dieta bohatá na živočišné tuky a maso kavkazská rasa (2 x ↑ riziko) věk nejasná etiopatogeneze Karcinomy endometria – rizikové faktory • estrogen dependentní • (typ I) • genetické riziko – HNPCC (Lynchův syndrom II.) – 40-60% celoživotní riziko vzniku karcinomu endometria • stav po radioterapii malé pánve • estrogen non-dependentní (typ II)

21. Karcinomy endometria – protektivní faktory • počet těhotenství – žena po prvním porodu má o ½ nižší riziko nažnulipara • hormonální antikoncepce – po 5 letech užívání klesá riziko na 0,5 (přetrvává alespoň 10-15 let) • nitroděložní tělísko – s progestinem snižuje riziko na 0,6 • fyzická aktivita • strava bohatá na ovoce, zeleninu • kouření - ↓ riziko o 30%

22. Klinické příznaky • abnormální krvácení (většina případů) • může být náhodný nález při kyretáži či hysterektomii z jiných příčin (prolaps, myomy, infertilita…..)

23. Makroskopický nález • téměř vždy exofytický • fokální či difúzní • děloha může být zvětšená na podkladě • asi 20% případů postižení hrdla

24. Prognóza Faktory uterinní Faktory extrauterinní pozitivní peritoneální cytologie postižení adnex metastázy do lymfatických uzlin peritoneální metastázy • histologický typ nádoru (typing) • grading • hloubka invaze do myometria • vzdálenost nádoru od serózy • šíření do hrdla • přítomnost angioinvaze • stav hormonálních receptorů

25. benigní leiomyom endometriálnístromální uzel adenomatoidní nádor nejisté chování hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu maligní leiomyosarkom endometriálnístromální sarkom, low grade nediferencovaný stromální sarkom Mezenchymální nádory

26. Leiomyom • nejčastější benigní nádor těla děložního • 20-30% žen nad 30 let • po menopauze zmenšení • vznik z buněk myometria či hladkosvalových buněk myometriálních cév • růst hormonálně dependentní (exprese estrogenových i progesteronových receptorů)

27. Leiomyom • Klinické příznaky: • hetrogenní, záleží na velikosti a lokalizaci • infertilita • krvácení (zvlástě při submukózní lokalizaci) • bolesti břicha, poruchy močení, hmatná léze…

28. Leiomyom • léčba: • hormonální – agonisté GnRH • ischemizační • embolizace • laparoskopická disekce děložních tepen • chirurgická • myomektomie • hysteroskopická, • laparoskopická • laparotomická • hysterektomie

29. Leiomyom • Mikroskopický nález: • vřetenitéhladkosvalové buňky • facikulární úprava • časté regresivní změny (nekróza, hyalinizace, kalcifikace)

30. Leiomyosarkom • nejčatější sarkom těla děložního • asi 1% všech maligních nádorů děložního těla • nejčastější 50-55 rokem (15% pacientek pod 40 let) • Klinický obraz: symptomatologie podobná jako leiomyomy • Prognóza: • agresivní nádor • celkové pětileté přežití 15-25% (40-70% ve stádiu I a II) • prognostické faktory: stádium (stage), grading?, velikost nádoru, počet mitóz