2010. 3. 16 건강보험심사평가원

1. 요양병원 고시 개정내용 2010. 3. 16 건강보험심사평가원

2. Contents • 수가 개정 • 세부사항고시 개정 • 통보서 제출방법 등

3. 수가 개정 내용 고시 제2009-216호 (2009.11.30) 2010. 4. 1 시행

4. 수가 개정 내용 개정 배경 ■요양병원 입원일당 정액 수가제 도입 이후 의료서비스 질이 낮아지는 경향 ■병상수 대비 인력 기준의 입원료 차등 지급에 따라 병상수 축소 신고 사례 발생 ■노인환자 특성 고려 시필수인력인 약사, 물리치료사, 방사선사, 사회복지사 등의 고용 미흡 • 의사∙간호인력 차등수가제 개편 등 제도개선을 통한 요양병원 의료서비스 질 향상 도모

5. 수가 개정 내용 검토 경과 ■요양병원 입원급여 적정성 평가 실시(2008. 7~9월) ■수가 개선을 위한 연구용역 및 T/F 운영 ■공청회, 지역 간담회 및전문가 간담회 등 ■건강보험정책심의위원회 심의의결 후 고시 개정

6. 수가 개정 내용 차등수가제 개선 개요 • 의료법에 입각한 입원료 차등수가 적용 (환자수 대비 인력수 기준으로 개편) • 의사와 간호인력 이외 필요인력 확보에 따른 인센티브제공 • 요양병원 입원급여 적정성 평가 환류를 통한 질 관리 • 기본 원칙

7. 수가 개정 내용 차등수가제 개선 개요 • 개정 방향 • 적정 의료서비스 제공 기관은 수가 가산폭 확대 질 낮은 의료서비스 제공 기관은 수가 감산폭 확대 • 의료법을 준수하고 있는 지 여부를 기준으로, -(종전)병상수 대비 인력수 →(개정)환자수 대비 인력수 - 의료법에 따라 의사는 40:1(기준/2등급), 간호인력은 6:1(기준/5등급)으로 설정

8. 수가 개정 내용 의사인력 차등제 • 환자수 대비 의사 수 35:1 이하는20~10% 가산, 40:1 초과는15~50% 감산 실시 • 의사 전문과목 가산(1등급인 경우) • - 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, • 가정의학과, 신경외과,정형외과(신규) 전문의 • - 50% 이상 시 20%가산, 50% 미만 시 10% 가산 • 의사수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 평균 의사인력 • 등급산정 : 다음 분기 적용

9. 수가 개정 내용 의사인력 차등제 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용

10. 수가 개정 내용 간호인력 차등제 • 등급기준 : 환자수vs 간호인력수 • : 환자수 대비 간호인력 수 6:1 미만은 20%~60% • 가산, 6.5:1 이상은 20% ~ 50% 감산 실시 • 1 ~ 5등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과 • : 일괄 15% 감산 • 1 ~ 5등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상 • : 2,000원 추가 가산 • 6～8등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과 • : 해당 등급  감산율 + 10% 추가 감산

11. 수가 개정 내용 간호인력 차등제 • 다만,「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료 • 취약지역 소재 요양병원은 2012.12.31까지 6등급의 • 경우 5% 감산 • 간호인력 수 : 전분기 매월 15일자 기준 평균인력 수

12. 수가 개정 내용 간호인력 차등제(3) 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용

13. 수가 개정 내용 필요인력 인센티브 • 인센티브 : 약사가 상근하고 필요인력 중 상근자가 • 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우 일당 1,710원 • 필요인력: 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, • 사회복지사, 물리치료사 • 다만, 환자수가 200명 이상인요양병원은 약사가 1명 • 이상 상근시, 환자수가 200명 미만인요양병원의 경우 • 약사가 주 16시간 이상 근무 시 인센티브 부여 • 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, • 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 • 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정

14. 수가 개정 내용 적정성 평가결과 환류 • ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이 • 전체 하위 20%이하 해당 시 평가결과 발표 직후 • 2분기 동안 입원료 가산 및 필요인력 인센티브 • 미적용 • 2011년 평가 결과 발표분부터 적용 • 평가영역 : 구조영역, 과정·결과 영역

15. 세부사항 고시 개정 내용 고시 제2009- 214호 (2009.11.30) 2010. 4. 1 시행

16. 세부사항 개정 내용 환자수 기준 • 환자기준 • - 환자수: 요양병원 입원환자 전체, 다만 중환자실 입원 • 환자는 제외한다 • - 적용입원환자수 : 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 • 마지막월 14일까지 3개월 평균환자수 • 환자범위 : 전체 입원환자(타 법령 포함)& 낮병동 • 입원환자 • 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재 16

17. 세부사항 개정 내용 필요인력 기준 • 필요인력기준 • - 약사 기준 • 환자수가 200명 이상 요양병원 입원료 차등제 산정현황 • 통보서 상의 상근자(단, 200명 이하인 경우 16시간 이상) • - 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회 • 복지사 • 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자 • 산정방법 • - 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일 • 까지 재직일수 17

18. 세부사항 개정 내용 산정대상기간 및 등급 적용기간

19. 관련 행정해석 보험급여과-4556호 (2009.12.24) 보험급여과- 389호 (2010. 2. 5)

20. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

21. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

22. 의사수 차등제 관련

23. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

24. 행정 해석 • 간호사수 차등제 관련

25. 행정 해석 • 간호사수 차등제 관련

26. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

27. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

28. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

29. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

30. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

31. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

32. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

33. 행정 해석 • 환자수 관련

34. 환자수 산출방법 (총괄) • 보험자종별 세부입력 시에도 동일하게 적용 (단, 입원>퇴원 : 실제환자수) ※ 기존 재원환자 : 당일 0시기준

35. 환자수 산출방법 (총괄) • 입원만 이루어진 경우 (기존 + 신규) • 퇴원만 이루어진 경우 (기존)

36. 환자수 산출방법 (총괄) • 입원과 퇴원이 같은 날 이루어진 경우

37. 환자수 산출방법 (보험자구분) 보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용 ( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 ) • 신규 = 퇴원 (기존) 241명 + 6 – 6 = 241명

38. 환자수 산출방법 (보험자구분) 보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용 ( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 ) • 신규 < 퇴원 (기존) 241명 + 4 – 4 = 241명

39. 환자수 산출방법 (보험자구분) 보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용 다만, 입원 > 퇴원 : 실제환자수 • 신규 > 퇴원 : 실제 환자수 236명 + 11 – 3 = 244명

40. 통보서 제출방법 등

41. 요양병원 입원료 차등제 산정현황 인터넷 포탈신고 방법

42. 통보서 제출전 필수 신고사항 ① 신규병동 등록 클릭 ② 병동구분 선택 : 1. 일반, 2. 특수, 9. 기타 ③ 병동코드 :일반병동 및 기타사항은 연번 자동생성 (001,002,003...) ④ 병동명 입력 (1병동, 진달래병동…) ⑤ 운영병상수 입력 ⑥ 적용일자 입력 ⑦ 저장 ⑧ 최종제출 1. 병동별 병상운영 현황

43. 1. 신규인력등록 클릭 2. 인력구분 선택 : 1. 간호사, 2. 간호조무사 3. 주민등록번호 입력 4. 직종구분 선택 : 1. 정규직, 2. 임시직(40시간이상), 3. 임시직(30~40시간미만),4. 임시직(20~30시간미만) 5. 적용일자 입력 : 신고시점의 직종,직책,간호등급 적용여부의 해당되는 날짜를 기재 [예1] 정규직 간호사로서 근무를 시작한날 : 입사일과 동일할 수 있음. [예2] 수간호사의 경우 수간호사로 근무를 시작한날 : 입사후 승진한 날 [예3] 간호등급적용여부가 적용된 날(적용여부 N 또는 Y가 적용된 날) 6. 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 입력 7. 면허번호 입력 8.면허취득일자 입력 2. 간호인력 일반현황

44. 9. 입사일자 입력 10. 휴가구분 : 01. 출산, 02. 육아, 03, 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타 11. 적용일자(from) : “휴가시작일”입력 12. 적용일자(to) : “휴가종료일”입력 13. 병동구분 : 병동찾기 클릭하여 선택 14. 적용일자 입력 : 신고시점 병동에 근무를 시작한 날 [예] 20000101(○), 2000-01-01(×) 15.출산휴가자 인력 등록 : 출산휴가자검색하여 선택 16.대체시작일 : 출산휴가자의 휴가중 대체시작일 입력 17.대체종료일 : 출산휴가자의 휴가중 대체종료일 입력 18.저장 19.최종제출

45. 신규간호사(간호조무사)의 경우 면허(자격)시험에 합격은 하였어도 면허발급일로부터 자격이 인정됨. 이 경우 면허발급일보다 입사일이 빠른 경우 입사일을 면허발급일과 동일하게 기재함. 예) 입사일 2010.1.1 / 면허발급일 2010.3.14 → 입사일 2010.3.14(O) ※ 복지부 급여 65720-1610호, (2001.10.29) - 국가고시에 응시한 후 면허발급이전의 간호사는 등급산정에서 제외

46. 요양기관 현황 및 장비 신고 화면에서 신고한 내역이 자동생성 됨 4. 의사현황 신고 ※ 요양기관 현황신고에서 신고한 의사가 자동 생성되며, 해당 휴가를 신고함 1. 휴가변경 클릭 2. 휴가구분 선택 : 01출산, 02육아, 03연수, 04파견, 05병가,06기타 3. 적용일자(from) : “휴가시작일” 입력 4. 적용일자(to) : “휴가종료일” 입력 5. 변경 6. 최종제출 3. 약사, 물리치료사, 사회복지사현황

47. 5. 의무기록사, 방사선사, 임상병리사 현황 1. 신규인력등록 클릭 2. 근무형태 선택 : 1. 상근, 2. 비상근 3. 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 입력 4. 주민등록번호 입력 5. 면허번호 입력 6. 면허취득일자 입력 7. 입사일자 입력 8. 퇴사일자 입력 9. 저장 10. 최종제출

48. 신규개설기관 등급산정 방법 신규개설기관 의사 및 간호인력, 환자수 산정기준 • 분기 마지막 월 14일 이전 개설기관 • - 해당분기의 기관등급은 기본등급 • - 다음 분기의 기관등급 • 입원환자수: 개설 당일부터 해당분기 마지막 월 14까지의 평균입원환자수 • 의사수 : 개설 당일부터 해당분기 마지막 월 14일까지의 평균의사수 • 간호인력 : 해당 분기 잔여기간의 평균간호인력수(각 월의 15일자 기준) • 분기 마지막 월 15일 이후 개설기관 • - 해당분기 및 다음 분기 기관등급은 기본등급

49. 기본등급 입원환자수 : 2/13~3/14 의사수 : 2/13`~3/14 간호인력 : (2/15+3/15)/2 신규개설기관 예시 2/13개설 분기 마지막 월 14일 이전 개설 2/4분기 1/4분기 3/14 2/13 3월 6월 1월 2월 4월 8월 7월 5월 1/4분기 청구 2/4분기 청구

50. 신규개설기관 필요인력 산정기준 • 분기 마지막 월 14일 이전 개설기관 • - 다음 분기 부터 적용 • 분기 마지막 월 15일 이후 개설기관 • - 다음 다음 분기부터 적용