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Biblio réanimation & infectiologie – DAR A Le 19/03/2012 RIDOLFO Jérôme. Crit Care Med 2012; 40: 770 –777. JUSTIFICATION. C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire
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Biblio réanimation & infectiologie – DAR A Le 19/03/2012 RIDOLFO Jérôme Crit Care Med 2012; 40: 770 –777
JUSTIFICATION • C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire • Activation leucocytaire, prévention du choc endotoxinique, bactéricidie augmentée, immunomodulation (système kinine-kallicréine) • Intérêt dans le sepsis sévère : • effets protecteurs myocarde + rein, • baisse vasopresseurs, • augmentation survie, • pas d’effet indésirable pro-coagulant aux doses usuelles
Complement-Related Disorders Author: M Michael Glovsky, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD Fc nonantigen binding part of IgG and IgM molecules virus, levures, bactéries, parasites,, IgA, polysaccharides venin de cobra sugar residues on the surface of a pathogen
OBJECTIF • Déterminer l’intérêt et l’efficacité du C1INH dans le traitement du sepsis en terme de réponse inflammatoire systémique et de survie
MATERIEL ET METHODES • Essai clinique randomisé contrôlé en ouvert • 2006→2010, à Moscou et Saint-Pétersbourg • Sepsis, sepsis sévère, choc septique de l’adulte traité dans les 48h • C1INH 6000UI/j pendant 48h vs placebo (10 U/mL) • Bloc de randomisation : allocation 2 patients traités : 1 contrôle • Bilans biologiques avec dosage plasmatique de C3 C4 C1INH et activité C1INH à J1 J2 J3 J5 J7 J10 J28 • 10 volontaires sains : dosage C1INH sérique • Détermination du SAPS II • Notification des effets indésirables simples et sévères • Mortalité à J28 toutes causes et relative au sepsis
ELEMENTS MANQUANTS • Délai d’antibiothérapie ? • Germe retrouvé ? Profil de résistance ? Antibiothérapie probabiliste adaptée dans chaque groupe ? • Documentation pour 34/61=56% patients : • Groupe traitement : BGN type PseudomonasAeruginosa et Klebsiella pour 9 patients dans ECBC/LBA et 8 patients dans hémoculture • Groupe contrôle : BGN pour 5 patients dans ECBC/LBA et 1 patient dans hémoculture • Carbapénème en monothérapie /association pour 51% (C1INH) et 65% (contrôle) des patients • Immunodépression ? Autres types de germes ?
Q1+Q2 = 77% de sepsis sévère
Corrélation positive C3-C4 (r .49; p .0001). Corrélation inverse SAPS II et C4 (r .37; p .0001) pendant 72h……………….
MORTALITE • Toutes causes : • 45% groupe contrôle !!!!!!!! • 12% groupe C1INH • p<0,008 • A J28, mortalité due au sepsis : • 45% groupe contrôle !!!!!!!! • 8% groupe C1INH • P=0,001 • Pour information : • USA: mortalité du sepsis sévère: 28% en 2003 et 18% en 2005 • CH: mortalité: sepsis: 16% SS : 20%choc : 46%60% si défaillances viscérales multiples
Mortalité toutes causes Mortalité par sepsis Mortalité SAPSII>27
LES BONS POINTS • Efficacité démontrée en cas d’insuffisance fonctionnelle de l’activité du C1INH Risque : choc septique par réponse inflammatoire explosive • Effet bénéfique sur la survie • Plausibilité biologique : • Modèles animaux expérimentaux • ↗cytokine anti-inflammatoire IL10 ↘cytokines pro-inflammatoires ↘production de CRP • ↘perméabilité et ↗clairance bactérienne avec prévention du choc endotoxinique • Protecteur rénal
LES LIMITES • Design : étude en ouvert • Faible effectif • Biais de sélection et critères d’exclusion Population cible restreinte • Taux de mortalité élevé +++ • Normes de l’activité sérique du C1INH ? • L’expérimental contre la clinique : études négatives
CONCLUSION • Efficacité et bénéfice sur la survie après infusion de C1INH • Chez les patients en sepsis/sepsis sévère/choc septique • Dans les limites des critères d’exclusion de l’étude • Intérêt particulier si : • SAPS >27 • Activité du C1INH diminuée à l’admission Mais quelles sont les normes ?
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