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FASCIITE NECROSANTE

FASCIITE NECROSANTE. Jean Dellamonica DESC 2. Cas clinique. M G 54 ans. Douleur abdo négligée, diarrhées J 3 Urgences Douleur jambe droite Placard rouge, chaud face int cuisse Dte Erysipèle transfert en infectiologie J4 choc septique lactates =14mmol/L Abdomen tendu

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FASCIITE NECROSANTE

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Presentation Transcript

  1. FASCIITE NECROSANTE Jean Dellamonica DESC 2

  2. Cas clinique • M G 54 ans. • Douleur abdo négligée, diarrhées • J 3 Urgences • Douleur jambe droite • Placard rouge, chaud face int cuisse Dte • Erysipèle transfert en infectiologie • J4 choc septique lactates =14mmol/L • Abdomen tendu • Placard rouge flanc droit • Réanimation 12 l de NaCl, Noradre • Bloc Laparo appendicite perforé dans le rétropéritoine • Stabilisation en SDMV; CVVHDF • J5 point nécrotique (1 cent) face int cuisse dte • Bloc fasciite nécrosante cuisse droite résection musculaires larges • J6 reprise cuisse • excision complète impossible • Choc réfractaire • Décés après 96 h de réanimation

  3. Définitions: consensus 2000

  4. ! Pathogénie • Erysipèle • Strepto uniquement • Porte d’entrée • DHBN-FN • Toutes localisations • strepto A & autres aéro-anaérobies • Pseudomonas chez neutropénique • Signes généraux > signes locaux

  5. Épidémiologie • Maladie « ré-émergente » • Mortelle 30 % • 50 % hemoc à strepto A • Plurimicrobien (40-90%) • Infection à Strepto A= 3,2-3,8 cas /100 000 hab. 5-6 % de fasciites nécrosantes > 50% développent TSS

  6. Davies NEJM 1996.

  7. Facteurs de risque Revue de 40 patients N Engl J Med 1996;335:547-54. 323 patients

  8. Rôle des AINS ? Revue de la littérature 60 études et cas cliniques "Current data do not support a causal role for NSAIDs in the development of GAS necrotizing fasciitis or a worsening of the infection once established. " Prescription fréquente d’AINS à visée antalgique antipyrétique Les AINS "pourraient" masquer les signes initiaux

  9. Diagnostic Douleur exagérée

  10. Symptômes • 15 Fasciites nécrosantes 15 patients sans c initial • Symptômes aspécifiques • Sd grippal • Gastroentérite • Douleur disproportionnée • Fasciite dans les 2 jours 11 Toxic Shock Syndrome, 8 décès

  11. Paraclinique… • Biologie • CPK = myosite associée • Radio standard présence d’air ? • IRM + gadolinium • Hyposignal bien défini rehaussé par gado • Bactério • Ponction sous cutanée en zone pathologique • Perop • Examen direct + cultures aéro-anaérobies

  12. Prise en charge • Urgence • Réanimation symptomatique • Hydratation • Antibiothérapie ADJUVANTE • (Antithrombotique) • Définir les modalités chirurgicales

  13. contrôle clinda clinda + ampi ampi Effet antagoniste !

  14. Super antigène Activité mitotique

  15. Clinda et linezolid seuls où en association seraient supérieurs à peni seule à 1 h

  16. ATB Probabiliste PENI G • Membres: strepto & anaérobies • Cervicofaciale: strepto & anaérobies • Abdomen-périné: anaérobies type clostridium & bacteroides PeniG + Clinda Uréido + metronidazole + AMK si pyo

  17. Traitement chirurgical • Le plus rapide possible • Vivant = 2,5 heures • Mort = 90 heures • Confirme les lésions nécrotiques de l’aponevrose superficielle (infiltré gris verte) • Excision la plus large • Peau • Aponevrose • Cloison • +/- muscle • Pansement légèrement compressif • Contrôle le lendemain ET les jours suivants Mac Henry Ann surgery 1995 Ne pas se laisser impressionner !

  18. Autres traitements • Oxygène hyperbare • Aucune étude satisfaisante • Disponibilité, croyance…. • IgIV: • Argument physiopath (super antigène) • Quelques cas cliniques… • 1g/kg à J1 puis 500mg/kg J2 & J3 ? ?

  19. Facteurs influençants la mortalité des GAS nosocomiales

  20. Conclusion • Strepto A • Douleur exagérée • Chirurgie large • Réanimation standard • Antibiotique • Peni • Clinda

  21. = 2351 cas

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