Accidente Vascular Encefálico

1. Accidente Vascular Encefálico Iván Nakouzi Medicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios 1997

2. Accidente vascular encefálico. • Es una disfunción neurológica aguda de • origen vascular, de aparición relativamen- • te rápida, que causa signos focales o a ve- • ces globales de alteración de la función • cerebral que duran más de 24 horas.

3. Tratamiento de la disfagia: • Cambios en la postura y en la posición de la cabeza. • Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y precisión. • Uso de fuídos espesados y comidas blandas o purés en pequeños bolos . • Aplicación de estímulos termotactiles fríos. • Apropiadas técnicas de alimentación. • Uso de rutas alternativas de alimentación: sondas nasoyeyunales, gastrostomías o yeyunostomías.

4. Magnitud del problema: • 3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año). • 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año. • Cada minuto, alguien sufre un AVE. • Es la gran causa neurológica de invalidez. • Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de 5 años. • De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a 18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ahí en adelante). • Años despúes del AVE Riesgo acumulado de AVE subsecuente. • 1 10 a 18 % • 2 16 a 26 % • 3 20 a 34 %

5. Magnitud... • 20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 años. • Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres. • Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas. • Incidencia se relaciona con la edad. • Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 años. • 2/3 de los pacientes tienen más de 65 años. • Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab. • 20 a 30 % fallecen después de 1 año. • Después de 6 meses: • 15% tiene problema de lenguaje. • 11 % padece incontinencia urinaria. • 33 % necesita asistencia para alimentarse. • Supervivientes de un AVE: • 71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales. • 16 % necesitan institucionalización. • 31 % precisan ayuda de autocuidado. • 20 % necesitan asistencia para desplazarse.

6. Patogenia: • Los tipos de AVE se clasifican en 2 categorías etiológicas comunes: • ISQUEMICOS 65- 80 % del total , y • HEMORRAGICOS 15- 25 % del total. • Otras causas 10 %. • Tipo de AVE. % del total. • AVE ISQUEMICO: • Infarto cerebral trombótico 45- 65 % • Infarto cerebral embólico 10- 20 % • AVE HEMORRAGICO: • Hemorragia intracerebral 5- 15 % • Hemorragia subaracnoídea 5- 10 % • OTROS AVE: 0- 10 %.

7. ¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el AVE y sus frecuencias relativas? • Alteración Agudo Crónico

8. Factores de riesgo del AVE: • Se clasifican en 3 grupos: • Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta: • Hipercolesterolemia • Obesidad • Estilo de vida sedentaria • Cigarrillo • Abuso del alcohol • Uso de cocaína. • Factores de riesgo que son modificables con atención médica: • Hipertensión arterial • Diabetes • Cardiopatías • Crisis isquémica transitoria • Estenosis significativa de la art. Carótida • Historia de AVE previo. • Factores de riesgo no modificables: • Edad • Sexo • Raza • Historia familiar.

9. ¿Cómo se pueden prevenir los AVE subsecuentesen pacientes que han sobrevivido al primer ataque? • Modificación de los factores de riesgo. • Agentes antiagregantes plaquetarios: • Aspirina • Ticlopidina • Anticoagulación oral: • Cumarinas • Endoarterectomía carotídea. • Cirugía para corregir aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral.

10. Trastornos que se asocian con resultados desfavo-rables en la recuperación funcional del AVE: • Prolongación del período flácido más de 2 a 4 semanas. • Ausencia de movimiento voluntario de la mano después de 4 a 6 semanas. • Espasticidad severa. • Retraso en la aparición de los reflejos. • Compromiso de la propiocepción y de la sensibilidad táctil ( lo que dificulta la recuperación motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha). • Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardíaca,Obesidad) • Daño encefálico bilateral. • Demencia. • Negligencia persistente. • Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 3 a 4 semanas. • Disfasia grave. • Reposo en cama prolongado.

11. Trastornos que... • Depresión clínica. • Retardo en la atención médica aguda. • Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitación. • Bajo puntaje funcional al momento de la admisión a un programa de rehabilitación. • AVE previo. • Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompañe de enfermedades propias de la involución ). • Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,úlceras, dolor, etc.). • Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitación). • Pobre apoyo social. • Ausencia de pareja. • Coma al inicio • Desempleo.

12. Recuperación del AVE: • 2 tipos de mejoría del AVE establecido: • Recuperación neurológica: • Depende del mecanismo del AVE y de la localización de la lesión. El 90% de la recuperación ha ocurrido hacia el final de los 3 meses después del AVE, con • exepción de algunos AVE hemorrágicos que pueden seguir mostrando recupe- • ración. • Mejorías de las capacidades o el rendimiento funcional: • Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamien- • to y motivación que tenga para aprender a ser independiente de nuevo. • Resumiendo: • 1.- El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del • déficit inicial. • 2.- La recuperación más rápida se consigue en los primeros 3 a 5 meses. • 3.- De 5 a 10 % del índice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses. • 4.- Después del año es mínima la recuperación. • 5.- Todas las funciones muestran el mismo patrón recuperativo.

13. Resultados funcionales después del AVE: • 1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmedia- • tamente después del accidente. • Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses. • Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVE (estudio de Framingham): • Disminución de la función vocacional 63 % • Disminución de la socialización fuera de casa 59 % • Limitación en las tareas domésticas 56 % • Disminución de los intereses y hobbies 47 % • Disminución en el uso del transporte 44 % • Disminución de la socialización en casa 43 % • Dependientes en las AVD 32 % • Dependientes en la movilidad 22 % • Viviendo en una institución 15 %. • Discapacidad a los 6 meses post AVE: • Incapaz de caminar 15 % • Necesita asistencia para trasladarse 20 % • Necesita asistencia para bañarse 50 % • Necesita asistencia para vestirse 30 % • Necesita asistencia para acicalarse 10 %.

14. ¿Cuáles son las causas de muerte más comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE? • En el primer mes después del AVE, en orden descendente • de frecuencia: • El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación. • Neumonia. • Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte • súbita o insuficiencia cardíaca). • Embolía pulmonar. • Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la • causa más común y el AVE es la segunda.

15. Complicaciones prevenibles: • Regresión intelectual (la más habitual debida a privación sensorial). • Depresión (por privación sensorial prolongada). • Deterioro físico: se hace cada vez más dependiente, aparecen úlceras de decúbito. • Contracturas: 2° complicación más común, la que provoca dolor. • Se previenen con: • Cambio correcto de posición de los miembros. • Ejercicios de la amplitud de movimiento: • - Ejercicios pasivos para prevenir contracturas. • - Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas. • Incontinencia vesical. • Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ). • Disfunción intestinal (en los daños encefálicos más extensos o bilaterales). • Trombosis venosa profunda.

16. Tratamiento del AVE: • Objetivos generales: • 1. Lograr la autovalencia. • 2. Integración a la sociedad. • 3. Aceptación de la limitación física. • Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustración, derrota y abandono de terapia. • Tratamiento fisioterápico del hemipléjico reciente o agudo: • Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento. • Motivar y enseñar a la familia y al enfermo. • A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias. • B.- Estimulación del lado indemne. • C.- Movilizaciones pasivas. • D.- Concienciación del movimiento pasivo. • E..- Estimulación a la contracción activa. • F.- Progresión de la contracción activa. • G.- Desarrollo equilibrio sentado. • H.- Desarrollo equilibrio en bipedestación. • I.- Patrones estáticos de marcha. • J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.

17. ¿Qué tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con AVE ? • Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de AVE.. • Incidencia de embolía pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %. • La incidencia es máxima durante la primera semana después del AVE, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste de ahí en adelante. • Los hallazgos clínicos de TEP y TVP están presentes en menos de la 1/2 de los pacien- tes, lo que hace necesario el diagnóstico de laboratorio en la mayoría de los pacientes en que se sospecha esta condición. • ¿Qué se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboembólicas en los pacientes con AVE ? • Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y que sean sometidos a rehabilitación intrahospitalaria: • Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular. • Botas de compresión neumática externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elástico, medias de compresión ). • Otros medios físicos. • Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia de capacidad ambulatoria (determinan duración óptima de la profilaxis).

18. ¿Qué tan comunes son la disfagia, aspiración y neumonia después del AVE?¿Qué se puede hacer al respecto ? • La incidencia de disfagia en pacientes con AVE está entre 1/3 y la 1/2 de los casos. • La incidencia más alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral. • 1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrán aspiración, definida como entrada de material a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. • De los que aspiran, 40 % lo harán silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones clínicas de dificultad. • Para establecer el diagnóstico de disfagia y riesgo de aspiración, se puede hacer una evaluación clínica de la deglución y estudio video fluoroscópico de la misma. • Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutrición y deshidratación. • Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE. • La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiración. • Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: déficit cognitivo, la inadecuada hidratación y nutrición, la alteración de los reflejos de la tos y faringeo, • la inmovilidad, la disminución de la capacidad de toser por debilidad musculatura respiratoria, la alteración de los patrones de movimiento de la caja torácica, la espasticidad de la pared torácica, y las contracturas.

19. ¿Debe recibir rehabilitación el paciente con AVE establecido? • 50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 años o más. • La calidad de vida del paciente que recibió rehabilitación fue mucho mejor que aquel que no la tuvo. • ¿Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitación? • Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con AVE y que la evalua- • ción es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le diseñe un pro- • grama de rehabilitación individual.. • ¿Cuándo se debe derivar al paciente? • Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresión de los défi- • cits neurológicos, siempre que reúna algunos criterios sencillos como tener • un nivel de conciencia que le permita seguir algunas órdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendió ayer.

20. Rehabilitación durante la fase aguda del AVE. • ¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después del inicio del AVE ? • Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día , especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones. • ¿Cuánto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo? • El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se ha estabilizado. • ¿Cuándo se ha estabilizado el AVE ? • Cuando ya no hay evidencia de progresión de los déficits neurológicos durante 48 horas. • Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables. • La intervención temprana de la rehabilitación acorta la estadía hospitalaria. • Los pacientes que ingresan 35 días después del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitación que los pacientes que lo hicieron antes.

21. Principales problemas de la vejiga urinaria: • Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes después del AVE es de 50 a 70 %. • Después de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la población general). • La incontinencia puede ser causada por: • El daño cerebral mismo(vejiga neurogénica espástica desinhibida con un esfínter sinérgico). • Infección del tracto urinario. • Incapacidad de trasladarse al baño o de sacarse la ropa. • Afasia • Déficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene vesical. • La impacción fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos efectos adversos. • La incontinencia urinaria puede causar erosión de la piel, vergüenza y depresión y aumenta el riesgo de internación y pronóstico desfavorable en la rehabilitación.

22. Enfoque terapeútico de la vejiga neurogénica: • Implementación de un programa de reeducación o de vaciamiento vesical programado. • Tratamiento de la infección del tracto urinario. • Regulación de la ingesta de líquidos. • Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse. • Educación al paciente y a la familia. • Rara vez se indica algún medicamento. • La retención urinaria es menos común, pero puede ocurrir en presencia de neuropatía autonómica diabética o hipertrofia prostática. • La retención urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con cateterización, medicamentos y atención a la causa génitourinaria primaria.

23. Disfunción intestinal en el AVE y su manejo: • Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %. • Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE. • La incontinencia fecal persistente refleja daño severo cerebral. • La incontinencia fecal se puede complicar con infección y diarrea, • incapacidad para trasladarse al baño o manejar la ropa, o incapacidad para expresar su necesidad de ir al baño. • Las complicaciones intestinales más comunes son la constipación y la impacción resultanres de inactividad, ingesta líquida inadecuada y disturbio psicológico. • El manejo de la disfunción intestinal enfatiza un esquema programado para el baño, uso de fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos, uso de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el traslado al baño y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los laxantes

24. Espasticidad causada por el AVE: • La espasticidad es el estado hipertónico propio en que se expresa la pérdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento. • La espasticidad causa más alteración funcional en la extremidad superior que en la inferior. • Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones cerebrales que en los con lesiones de médula espinal. • El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, órtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento. • Bloqueos de puntos motores o nervios periféricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulínica. • Ejercicios terapéuticos de estiramiento. • Uso de relajantes musculares: Diazepam(económico), Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sódico(Dantrium *) • Liberación quirúrgica..

25. Hombro en el paciente hemipléjico: • 70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo una de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVE. • Causas de la disfunción del hombro hemipléjico: • Subluxación glenohumeral • Capsulitis adhesiva (hombro congelado) • Sindrome de pellizcamiento • Desgarro del manguito rotador • Neuropatía de tracción del plexo braquial • SDSR ( en el 20 % de los pacientes). • Bursitis y tendinitis. • Dolor central. • La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con miembro superior flácido. • Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc. • Ejercicios de rangode movimiento

26. ¿Qué es la negación hemiespacial? • Es la falta de conciencia de una parte específica del cuerpo o del ambiente externo. • La negación ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante). • El paciente no responde a los estímulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo. • Los pacientes con severa hemiinatención niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales. • La negación puede mejorar espontáneamente. • Impide la realización de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitación. • Métodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitución de capacidades intactas y técnicas compensatorias.

27. Depresión post AVE. • Incidencia de depresión aproximadamente 30 %. • La depresión mayor está presente en 1/3 de todos aquellos con depresión. • Puede ser el resultado del daño cerebral mismo, una reacción a las pérdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos, manifestaciones de ciertas alteraciones médicas o una combinación de estos factores. • La depresión puede afectar en forma adversa la participación en la reha- • bilitación como en el pronóstico funcional. • Tratamiento de enfermadades médicas intercurrentes. • Programa que incluya terapia para discapacidades físicas y cognitivas, • interacción con otros, y atención y aliento de la familia y personal. • Psicoterapia. • Medicación antidepresiva.