Lux- Development /Initiative ESTHER, Treatment and Research on AIDS Center Rwanda,

1. Lux-Development/Initiative ESTHER, Treatment and Research on AIDS Center Rwanda, Laboratoire Nationale de Réference, Kigali, Rwanda Ministère de la santé Etude AMATA sur la transmission verticale post natale du VIH =Etude de cohortecomparantl’efficacité de la trithérapiedurantl’allaitement avec le laitartificiel MSF Geneve 23 juin 2008

2. Etude AMATA • AMATA = « lait en Kinyarwanda » • Concept fin 2004 • Début enrôlement mai 2005 • Fin du suivi décembre 2007 • Derniers enfants suivis jusque l’âge de 9 mois et les autres si possible 18 mois. MSF Geneve 23 juin 2008

3. Objectifs • Comparer l’allaitement maternel (AM) sous tritherapie antiretrovirale (ARV) avec l’allaitement artificiel (AA) pour la prevention de la transmission post natale. • Déterminer les taux de transmission pré et post partum • Déterminer la morbidité, la mortalité et le développement psychomoteur des enfants selon le mode d’allaitement MSF Geneve 23 juin 2008

4. Objectifs secondaires • Raison du choix entre allaitement et lait artificiel • Dosage d’ARV dans le lait maternel et dans le sang de la femme et du nourrisson* • Resistance acquise et innée, effets de la trithérapie à visée prophylactive sur avenir des femmes • Taux de CD4 chez l’enfant non infecté • Taux de négativation des serologies avec tests rapides *Schneider S, Peltier C.A, Gras A, et al. Efavirenz in human breast milk, mothers' and newborns' plasma in AMATA cohort. In Press 2008. MSF Geneve 23 juin 2008

5. Echantillonage • Sur base des évaluations disponibles en 2004 • Estimation: • AA: <1% • AM sous HAART: 6% MSF Geneve 23 juin 2008

6. Méthodes • Etude prospective non randomisée pour raisons éthiques évidentes • On propose de participer à toutes les femmes séropositives des 4 sites de consultations prénatales choisies: 2 sites urbains, 1 semi rural et un rural • Traitement antirétroviral débuté à partir de 28 semaines d’âge gestationnel si la femmes n’est pas déjà sous traitement ARV MSF Geneve 23 juin 2008

7. Méthodes • Le choix entre l’AA et l’AM sous ARV pendant 6 mois est fait avant l’accouchement • Celles qui choisissent l’AM continuent les ARV jusqu’à 1 mois après le sevrage • Femmes qui choisissent AA ont une injection d’oestradiol à la naissance pour éviter la montée laiteuse • Femmes allaitantes sont priées aussi d’avoir méthode de contraception efficace MSF Geneve 23 juin 2008

8. Méthodes: ARV Eligible for HAART: CD4 < 350 or/and Stage 4 (WHO) Non eligible: CD4 > 350 and Stage 1, 2, 3 Start AZT + 3 TC + Effavirenz* from 28 weeks of gestation and choose feeding option before delivery Continue HAART if already on treatment before 28 weeks of gestation or start D4T +3TC + NVP for life and choose feeding option before delivery FF Stop HAART** at birth. Oestrodiol injection BF Exclusively until 6 months and stop HAART at 7 months. All Newborn exposed to HIV: At birth: One dose of NVP: 2 mg/kg + AZT 4 mg/kg TID for 7 days MSF Geneve 23 juin 2008

9. Suivi Examens physique de la mère et de l’enfant, questionnaire d’adhérance, d’effets secondaires + mortalité /mordidité entre chaque visite prévue • Pré-partum: J0, J15, J30, J60 • Post-partum: J0, J15, J45, M3, M5, M6, M7, M9 • DNA PCR: à la naissance, J45, M3,M7 et M9 • CV: à l’accouchement et à M6 (au moment du sevrage) MSF Geneve 23 juin 2008

10. 562 ENROLLMENTS 321 chose formula feeding (FF) 246 chose breastfeeding (BF) with HAART 10 lost to follow up in pre partum period 552 DELIVERIES 11 twin deliveries Second born twins excluded 5 newborns died before 2 days 15 stillbirths 532 infants alive after 2 days 6HIV positive infants at birth 3 BF 3FF 305 infants on FF 227 infants on BF 3 children infected at birth 11 children died 2 lost to follow up 1 discontinued 0 infected through FF 3 children infected at birth 4 children died 6 lost to follow up 6 discontinued 1 infected through BF Résultats 1 MSF Geneve 23 juin 2008

11. Caractéristiques psychosociales MSF Geneve 23 juin 2008

12. Caractéristiques médicales de la mère MSF Geneve 23 juin 2008

13. Caractéristiques des nourrissons MSF Geneve 23 juin 2008

14. Association après ajustement MSF Geneve 23 juin 2008

15. Résultats: • Transmission: • 6 (1,1%) enfants infectés à la naissance (PCR+ à J0) • 1(0,44%) enfant infecté à travers le lait maternel entre 3 et 7 mois • Charges virales à l’accouchement: MSF Geneve 23 juin 2008

16. Survivants non infectés MSF Geneve 23 juin 2008

17. Résultats Pas de différence significative MSF Geneve 23 juin 2008

18. Résultats Pas de différence significative MSF Geneve 23 juin 2008

19. Résultats • Mortalité= 2,8 % à 7 mois • Mortalité à 1 an est de 11,6% à un an au Rwanda • AM: 4 enfants (1,9%) • AA: 11 enfants (3,3%) p=0,323 et RR=1,75 avec IC95%=[0,57-5,43] • Développement psychomoteur: MSF Geneve 23 juin 2008

20. Espoir • Taux global de 1, % = taux des pays développés • Taux documenté pour la dernière fois au Rwanda: 25, 7 % * par rapporté par : Lepage Philippe et al.Mother-to-child transmission of HIV-1 in Kigali, Rwanda. Am J Epidemiol. 1993 Mar 15;137(6):589-99. MSF Geneve 23 juin 2008

21. Conclusion • L’AM sous ARV chez les enfants nés de mères séropositive est associé avec un taux de transmission très bas tout en préservant les avantages de l’AM • Aucune différence en termes de morbidité, de mortalité ni de development psychomoteur entre les enfant sous AA comparé à ceux sous AM MSF Geneve 23 juin 2008

22. Questions d’avenir • Pour pays à ressources limitées : • Poursuivre allaitement mixte au-delà de 6 mois avec trithérapie maternelle • Donner du lait artificiel avec suivi rapproché et accès aux soins • Pour pays industrialisés: • Allaitement exclusif de courte durée pour situation exceptionnelle en surveillant que la CV MSF Geneve 23 juin 2008

23. Equipe Amata MSF Geneve 23 juin 2008