Carlo Liva Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento

1. “Metodologia e indicatori di appropriatezza”Frosinone, 14 ottobre 2006 Carlo Liva Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento

2. Significato di “appropriatezza” • Deriva dal rapporto tra l’efficacia (indicazione) della prestazione ed il problema di salute, in particolare nel rapporto tra benefici attesi e rischi possibili • L’appropriatezza non è un attributo intrinseco delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione tra le loro caratteristiche ed il bisogno di uno specifico paziente o categoria di pazienti.

3. Possibili usi del termine L’appropriatezza può essere intesa rispetto a: • Efficacia per il problema clinico • Assetto organizzativo • Tempestività • Luogo/tecnologie • Competenze/professionalità presenti.

4. Appropriatezza: uso nella normativa Clinica: i benefici attesi superano i rischi potenziali Organizzativa: livello assistenziale adeguato ad intervento sanitario sicuro ed economico

5. ASSR: Ricerche promosse“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99 • 2002: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività ospedaliere • 2002: Diffusione dei profili di cura e di assistenza per l'applicazione nella pratica delle procedure efficaci ed appropriate • 2003: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio • 2003: Indicatori per la valutazione della appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche • 2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri in Day Surgery • 2005: Indicatori per la continuità assistenziale.

6. Focus delle ricerche • ottenere sistemi di indicatori condivisi e sperimentati • definire le modalità di validazione dei dati • garantire la comparabilità dei risultati prodotti da diversi processi assistenziali o strutture sanitarie • identificare i fattori e le situazioni di “best practice” che hanno determinato i risultati migliori, gli esempi da emulare • favorire la promozione del benchmarking.

7. Indicatori Ospedale: 14 Regioni e PA

9. Inpatient quality indicators • Descrivono la qualità delle cure interne all’ospedale e includono: • mortalità intraospedaliera per condizioni mediche • mortalità intraospedaliera per procedure e interventi • Utilizzazione delle procedure per le quali ci sono problemi di sovrautilizzo, sottoutilizzo o inappropriatezza • Volumi delle procedure per le quali si evidenzia che un maggiore volume delle procedure è associato a un minore tasso di mortalità.

10. Due livelli di analisi SDO Indicatori di primo livello (esito del ricovero) Lettura della cartella clinica Indicatori di secondo livello (processo assistenziale) Valutazione della qualità della documentazione clinica

11. I numeri del progetto

12. Indicatori sperimentati e validati Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti • 7 indicatori di volume di attività • 7 indicatori su mortalità per condizioni cliniche • 9 indicatori su mortalità per procedure • 7 indicatori di utilizzazione (sovra o sottoutilizzo, appropriatezza) • 23 indicatori sulla sicurezza (Patient Safety Indicators: incidenza complicanze o eventi indesiderati)

13. Indicatori di I livello Indicatori di volume: üResezione esofagea (numero assoluto) üResezione pancreatica (numero assoluto) üCardiochirurgia pediatrica (numero assoluto) üRiparazione di aneurisma dell’aorta addominale (numero assoluto) üBy-pass aorto coronarico (numero assoluto) üAngioplastica coronarica (numero assoluto) üEndoarteriectomia carotidea (numero assoluto)

14. Area a basso volume=50% Resezione esofagea

15. Resezione pancreaticain alcune regioni italiane

16. By-pass Aorto-coronaricoin alcune regioni italiane

17. Angioplastica Coronaricain alcune regioni italiane

18. Indicatori di II livello • Fonti: NQMC (National Quality Measures Clearinghouse) e gruppo di ricerca ASSR • Scelta: 35 indicatori di II livello più specifici per i quali sono state create apposite schede di rilevazione • Metodologia: analisi delle cartelle cliniche campionate con raccolta dei dati presenti con le schede di rilevazione.

19. Risultati: indicatori sperimentati e validati Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle cliniche Indicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate, misurano l’evenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi indesiderati • 7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte NQMC) • 3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC) • 5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR) • 6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR): • 14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - CMS)

21. Percentuale di ACE-I nello scompensoin assenza di controindicazioni

22. Percentuale profilassi antimicrobicachirurgia del colon

23. Percentuale profilassi antimicrobicachirurgia dell’anca

24. Percentuale di beta-bloccante nello scompenso

25. Percentuale PTCA nell’IMA

26. Prevention quality indicators Prevention quality indicators — or ambulatory care sensitive conditions — identificano i ricoveri ospedalieri che le evidenze scientifiche suggeriscono essere evitabili, almeno in parte, attraverso un’alta qualità di cura ambulatoriale.

27. Prevention quality indicators • Polmonite batterica • Disidratazione • Gastroenterite pediatrica • Infezione dell’apparato urinario • Appendice perforata • Basso peso alla nascita • Angina senza procedure • Scompenso cardiaco • Ipertensione • Asma in età adulta • Asma pediatrica • Broncopneumopatia cronico-ostruttiva • Complicanze immediate del diabete • Complicanze tardive del diabete • Diabete non controllato • Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

28. Indicatori sperimentati per le attività sanitarie nel territorio Sperimentati e validati oltre 150 indicatori • Indicatori di tipoA: direttamente da flussi informativi correnti nazionali (SDO, farmaceutica, ambulatoriale, etc.) • Indicatori di tipoB: da linkage tra database regionali comuni per la ricostruzione di percorsi assistenziali • Indicatori di tipoC: da flussi specifici regionali, investigano campi di particolari attività settoriali o territoriali.

29. Indicatori di tipo A Gravidanza e parto: • Ricorso al parto cesareo delle gravide ipertese • Ricorso al parto cesareo in relazione al titolo di studio della gravida. • Età gestazionale alla prima visita di controllo in gravidanza (prima visita consigliata entro la 12°sett) • Percentuale di donne età >35 anni che ha effettuato diagnosi pre-natale (amniocentesi, villocentesi) • N. visite in gravidanza • N. medio ecografie in gravidanza

30. Indicatori di tipo B • % ictus con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera • % frattura di femore con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera • Screening mammografico: tasso di copertura, imaging supplementari volontarie, tasso di biopsie benigne Gravidanza: • Incidenza ricoveri per ipertensione • Incidenza ricoveri per diabete • Frequenza di nati con parti spontanei

31. Indicatori di tipo C Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di rischio (pressione arteriosa, colesterolo, PTH, anemia), trattamento con eritropoietina (EPO), stato nutrizionale dei pazienti dializzati Copertura vaccinale: • accordo con il calendario per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b e morbillo • 12 mesi per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b; • morbillo a 16 mesi

32. Indicatori di tipo C Pazienti con Diabete tipo II°: • Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c) • Studio quadro lipemico • Uso antiaggreganti in soggetti diabetici • Esame del fundus oculi in soggetti diabetici • Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%

33. Conclusioni • Oggi vi sono molti dati disponibili • Decidere quali informazioni sono utili e perchè • Attenzione a: • Qualità dei dati • Comparabilità • Significato degli indicatori • Uso dei dati (migliori risultati per il paziente e migliore efficienza per il sistema).