Nicola Fuiano MD Dirigente Medico Specialista in Clinica Pediatrica Responsabile Servizio di Allergologia Pediatric

1. Obesità è. . . . pandemia ? Nicola Fuiano MD Dirigente Medico Specialista in Clinica Pediatrica Responsabile Servizio di Allergologia Pediatrica Membro dell’ European Childhood Obesity Group

2. Obesità in età pediatrica • una epidemia globale ? • è presente in tutto il mondo industrializzato, • soprattutto in Europa, America, Nord Africa, Medio Oriente; • si sta diffondendo anche nei Paesi in via di sviluppo; • i dati di prevalenza documentano che l’ obesità rappresenta la patologia cronica diffusa più dell’ asma bronchiale, • nel breve e lungo termine si rendono necessari programmi finalizzati alla prevenzione e alla terapia di questa autentica “pandemia”.

3. Obesità • Negli U.S.A. la prevalenza di sovrappeso e obesità è raddoppiata negli ultimi 20 anni. • In Canada nei ragazzi di età compresa tra 7 e 13 anni la prevalenza dell’ obesità è passata dal 12% del 1981 al 30% del 1996. • In Europa, al variare delle diverse realtà socioeconomicoculturali, dello stile di vita e delle abitudini alimentari,l’ obesità in età pediatrica è stimata al 13% in Finlandia e al 35% in Grecia.

4. Obesità • In Italia ? Il 37,9% enfatizzato dai “media” è certamente sovrastimato: i dati del nostro territorio sono coerenti con le conclusioni di altri studi condotti in Lombardia, Veneto, Toscana: • Sono obesi l’ 11,1% dei maschi, il 13,2% delle femmine; • È dimostrata più elevata prevalenza di sovrappeso ed obesità nelle famiglie a basso reddito, soprattutto nelle Regioni del Sud.

5. Obesità • Quale definizione ? • normopeso ? • sovrappeso ? • obeso ?  valutati peso corporeo ed altezza: peso corporeo (in kg) altezza (in m²) =Body Mass Index (BMI) • BMI da 18 a 25 normopeso • BMI da 25 a 29 sovrappeso • BMI> 30 obeso

6. Obesità Obesità ? tra “Scilla” e “Cariddi” ovvero… tra ereditarietà e ambiente

7. Obesità • da New England Journal of Medicine (2003,20;348) • una chiave di lettura: • l’obesità figlia di mutazione genetica: • nel 5.8 % degli obesi studiati: carenza del recettore dell’ ormone melanocortina 4 (MC4R) agonista per il legame con il recettore dell’ ormone anoressizzante alfa-melanocita-stimolante:  comportamento compulsivo,  desiderio incontrollato di mangiare,  assoluta mancanza di sensazione di sazietà.

8. Obesità e “ambiente”: quando ? • Due sono i periodi della vita a reale rischio di obesità: • Quello intrauterino secondario al sovrappeso della gestante; • l’adolescenza. C’ è una terza fase: tra i 3 e i 5 anni che porta all’ obesità precoce.

9. Obesità: come ? • la “marcia” verso l’ obesità inizia già nella vita fetale ? • la formazione dei centri ipotalamici deputati alla regolazione della fame e della sazietà inizia nel 1° e nel 2° trimestre di vita intrauterina; • nel 3° trimestre aumenta il numero degli adipociti; • gli errori alimentari materni durante la gravidanza rappresentano il primo “step” dell’ obesità infantile; • un aumento medio di 9 – 11 kg in gravidanza assume ruolo “protettivo” nel possibile sviluppo dell’ obesità in età pediatrica; • l’incremento di peso oltre la soglia dei 9 – 11 kg e l’ipernutrizione nel 3° trimestre di gravidanza sono chiaramente adipogenetici per il feto.

10. Obesità: come ? • tra “ambiente” e “ambiente”: • il ruolo della famiglia: • entrambi i genitori obesi ? • rischio di obesità nella prole = 34 %; • uno solo dei genitori obeso ? • rischio = 25 %; • nessuno dei due genitori obesi ? • la percentuale scende al 18 %.

11. obesità: tra latte materno e latte vaccino

12. Obesità Obesità ? è rischio cardiovascolare è ipertensione arteriosa è patologia respiratoria è patologia gastrointestinale (epatosteatosi) è patologia ortopedica (osteoartriti, ginocchio varo)

13. Obesità Obesità ? è ipercolesterolemia è ridotta tolleranza al glucosio è diabete di tipo 2 è sindrome “metabolica” è minore produzione di anticorpi

14. Obesità è piacere meno ai coetanei è essere sottoposti allo sfottò è vivere sulla propria pelle il rifiuto del “branco” è “bullismo” fisico, verbale, relazionale, sessuale Obesità ?

15. obesità in età pediatrica: che fare ? • l’approccio clinico deve cominciare da una diagnosi adeguata fondata sul calcolo del BMI categorizzato per età e sesso e basato sui dati di riferimento del Territorio; • ogni tentativo terapeutico deve limitarsi ai bambini e alle famiglie disponibili a cambiare stile di vita: • aumento dell’ attività fisica, • riduzione della sedentarietà, • modifiche della dieta.

16. obesità in età pediatrica: che fare ? • l’approccio clinico deve cominciare da una diagnosi adeguata fondata sul calcolo del BMI categorizzato per età e sesso e basato sui dati di riferimento del Territorio; • ogni tentativo terapeutico deve limitarsi ai bambini e alle famiglie disponibili a cambiare stile di vita: • aumento dell’ attività fisica, • riduzione della sedentarietà, • modifiche della dieta.

17. obesità in età pediatrica: che fare ?... seguendoFAO e OMS • distribuzionepercentuale delle calorie nella giornata Colazione 15% 15% Spuntino mattutino 5% 5% Pranzo 40% Spuntino pomeridiano 5% Cena 35%

18. Obesità e popolazione adulta • da Arch Intern Med. 2004;164:2135-2140: • secondo le stime del National Health and Nutrition Examination Surveys, negli adulti di età compresa tra 20 e 74 anni: • dal 23.3 % del 1999 • al 30.9 % del 2000 • con quali costi pro capite per anno ? • la popolazione non-obesa 333.24 USA$ • la popolazione obesa 585.44 USA$

19. Obesità: l’ anamnesi • storia del peso • abitudini alimentari e frequenza dei pasti • il fumo: quale rapporto ? • consumo di alcool • assunzione di farmaci • attività fisica attuale e pregressa • atteggiamento del paziente rispetto al peso • aspettative e motivazioni verso il calo ponderale

20. Obesità: la clinica • peso corporeo • altezza • body mass index • circonferenza vita • plicometria • impedenziometria • pressione arteriosa

21. Obesità: quale classificazione ? • Obesità “androide” = “mela” : rapporto V/F > 0.85 • Obesità “ginoide” = “pera” : rapporto V/F < 0.78

22. Obesità: quale monitoraggio ? • glicemia a digiuno • colesterolemia totale e HDL • trigliceridemia • uricemia • transaminasi ALT • transaminasi AST • gamma-GT • P.A.

23. Psicopatologia dell’alimentazione Anoressia c’è anoressia e anoressia Francesco d’Assisi, Mahatma Gandi, Simone Veil, e chi vive la spiccata diminuzione o la scomparsa del senso dell’appetito accompagnata da sensazione di ripugnanza o di nausea verso tutti gli alimenti o elettiva per determinati cibi;

24. Psicopatologia dell’alimentazione • Anoressia ? • può colpire soggetti di tutte le età; • si distingue: • Anoressia spuria o falsa: dovuta ad ostacoli locali, per lo più meccanici (labbro leporino, palatoschisi) che condizionano, soprattutto in età pediatrica, l’assunzione dell’alimento; ovvero patologie del digerente, del fegato, di natura tumorale; • Anoressia vera: • Sintomatica: quando è un sintomo di altra patologia, • Idiopatica o essenziale: quando non è possibile risalire a vere e proprie cause cliniche.

25. Psicopatologia dell’ alimentazione • Anoressia, perché ? • lo stress psicofisico, le preoccupazioni, l’ansia, la noia, i traumi endocranici, le turbe psichiche a carattere depressivo-emozionale, le psicosi, le alterazioni del gusto e dell’ olfatto possono diminuire il senso dell’ appetito o turbarne la ritmicità; • Anoressia mentale, come ? • cute atrofica e disidratata, acrocianosi, atrofia mammaria, • bradicardia, ipotensione, ipotermia, • ipertrofia delle parotidi e sottomandibolari secondarie al vomito, • anomalie della dentizione e perdita della dentina, • diminuita densità ossea, fratture spontanee, • all’ecg: prolungamento del QT e segni d’ipotrofia ventricolare sx, • alterazioni elettrolitiche: ipokaliemia, iponatriemia, • anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.

26. Psicopatologia dell’ alimentazione • Iperfagia • Devianza del comportamento caratterizzata da: • assunzione alimentare eccessiva, priva del carattere accessuale tipico della bulimia. Il soggetto ha la sensazione di non saziarsi mai. • Bulimia • Disturbo dell’istinto caratterizzata da: • episodi ricorrenti di alimentazione parossistica, comportamenti compensatori inadeguati, autostima eccessivamente influenzata dalla forma fisica e dal peso, • sensazione di fame abnorme, eccessiva e accessuale che determina il bisogno di assumere una grande quantità di alimenti, non tenendo conto della quantità degli stessi; • l’assunzione compulsiva di cibo è ricorrente, 2 volte la settimana, caratterizzata dalla mancanza di appetito. • Si distinguono: • night-eating sindrome: anoressia diurna, bulimia notturna, insonnia; eating-binge: ingestione compulsiva di enorme quantità di cibo in un tempo relativamente breve, seguita da disistima, disgusto, senso di colpevolezza .

27. Psicopatologia dell’ alimentazione • i disturbi del comportamento alimentare negli adolescenti: • nell’ adolescenza i casi di anoressia e bulimia nervosa sono rari: • meno dell’1 % delle ragazze sono affette da bulimia o anoressia; • sono frequenti le sindromi anoressiche e bulimiche vere e proprie: • la loro incidenza è in relazione alla frequenza con la quale gli adolescenti sono insoddisfatti del loro aspetto fisico, riflettendo l’ideale sociale della magrezza: • nelle femmine si segnalano percentuali dall’ 1 al 3, al 20 %, • molto rari i casi nei soggetti di sesso maschile; • il rischio che tali disturbi del comportamento alimentare, psicologici e fisici persistano fino all’ età adulta è elevato.

28. Psicopatologia dell’ alimentazione • nell’ adolescente ? • anoressia e bulimia sono caratterizzate da una comune sindrome: • disgusto del proprio aspetto fisico, • ossessivo timore di perdere l’autocontrollo alimentare, • preoccupazione di veder aumentato il proprio peso; • è possibile recuperare il peso normale mentre persistono i disturbi psichiatrici.

29. Psicopatologia dell’ alimentazione • il ruolo del pediatra: • quali i segni, quali i sintomi da valorizzare ? • rapido calo ponderale, • continue variazioni di peso, • irregolarità mestruali o amenorrea successiva a cicli mestruali normali, • ipertrofia delle parotidi, • erosioni dello smalto dei denti, • eccessiva preoccupazione per il peso, • regimi dietetici pur in condizioni di sottopeso, • digiuno, • eccessivo esercizio fisico.

30. Corso teorico-praticodi “scienza dell’ alimentazione” • dietologi • nutrizionisti • cultori • “esperti” • e c’ è anche la “vox populi… Vox Dei”…. • ma ….l’ alimentazione è…fantasia collettiva o disciplina scientifica ?

31. Corso teorico-praticodi “scienza dell’ alimentazione” • il metabolismo basale • la termogenesi • la spesa energetica • il valore energetico dei singoli nutrienti • la “lezione” dei LARN

32. metabolismo basale • il metabolismo basale ( MB ) rappresenta il dispendio energetico in condizioni post-assorbitive, di riposo per almeno 24 ore, • il valore del MB dipende dalla massa magra in funzione di età, sesso, funzionalità tiroidea, ricambio proteico.

33. metabolismo basale per 24 ore determinato in funzione dei diversi mestieri (8 ore di lavoro/die) • Attività lavorativacalorie per 24ore • Sarto 2.600 • Calzolaio 2.800 • Metallurgico 3.400 • Giardiniere 4.100 • Muratori manovali 3.600 • Minatori di carbone 4.500

34. termogenesi • espressione della spesa energetica a riposo eccedente il MB, secondaria: all’esposizione al freddo, a sostanze termogenetiche, all’ assunzione di cibo: quest’ultima richiede un “costo” finalizzato alla digestione, all’assorbimento, alla metabolizzazione, e all’immagazzinamento dei singoli nutrienti.

35. spesa energetica • spesa energetica per l’ esercizio fisico: comporta mediamente un terzo del dispendio totale quotidiano ed è condizionato dal peso corporeo, dalla durata, dall’ intensità e dal tipo di esercizio fisico; • spesa energetica per l’ accrescimento corporeo: risente del costo energetico relativo al contenuto energetico del tessuto neo-formato e dal dispendio energetico per la sua sintesi.

36. il “costo” delle varie attività • Attività Calorie/kg/ora • nel sonno 0.93 • nella veglia, fermi a letto 1.10 • seduti comodamente 1.43 • leggendo ad alta voce 1.74 • stando in piedi rilasciati 1.50 • guidando l’ auto 1.90 • scrivendo rapidamente a macchina 2.00 • spazzando 2.41 • camminando a 4 km l’ora 2.86 • camminando a 6 km l’ora 4.28 • scendendo le scale 5.20 • nuotando 7.14 • salendo le scale 15.80

37. il costo dell’attività della nutrice • il “lavoro” della mamma che allatta ? • è strettamente dipendente dalla quantità di latte prodotto: • se per ogni 100 g di latte prodotto la mamma spende 87 kcal, • di quante calorie necessita la stessa mamma giornalmente? • FABBISOGNO ENERGETICO DI BASE • + SURPLUS ENERGETICO PER L’ ALLATTAMENTO • dove il “surplus” stimato per 750 ml di latte al giorno equivale a 650 calorie

38. Nutrizione processo fondamentale ed esclusivo degli organismi viventi finalizzato all’introduzione delle sostanze necessarie alla sopravvivenza. La nutrizione viene divisa in due classi: nutrizione autotrofa peculiare di alcuni esseri viventi in grado di sintetizzare le molecole necessarie alla propria sopravvivenza partendo da composti organici e/o inorganici; nutrizione eterotrofa propria dell’essere umano, permette la sintesi di nuove strutture organiche a partire da sostanze organiche preformate, introdotte dall’esterno; è caratterizzata da una forte dipendenza dall’ambiente.

39. la “lezione” dei LARN il fabbisogno quotidiano dei nutrienti • proteine: l’apporto è inversamente proporzionale all’ età: 2 gr/kg/die nel neonato, 1.5 g/kg/die a 5 anni, 1.2 g/kg/die in età adolescenziale-adulta; • lipidi: l’apporto decresce col crescere dell’ età: 50% in corso di allattamento,36% nei primi due anni di vita, 25-30% dopo i 2 anni; • glucidi: nei primi 6 mesi di vita il 48%; dall’ infanzia il 55-65% del totale quotidiano.

40. valore energetico dei nutrienti • GLUCIDI 1 gr. = 4 kcal • PROTIDI 1 gr. = 4 kcal • LIPIDI 1 gr. = 9 kcal

41. i glucidi • Costituiscono la quota più importante dell’ alimentazione: il 50-60% della razione calorica giornaliera • vengono ossidati in condizioni di aerobiosi ed anaerobiosi, • fungono da combustibile di facile e pronto impiego, • forniscono l’ energia necessaria per tutti i processi di biosintesi, regolazione, trasporto: più della metà dell’ energia sviluppata dall’ organismo deriva dall’ ossidazione del glucosio, unica molecola utilizzabile da tutte le cellule; • il bisogno di energia cresce col crescere dell’ attività fisica e mentale; • Partecipano alla formazione di acidi nucleici, lipidi cerebrali, glicoproteine,

42. i glucidi • Si distinguono: • monosaccaridi: glucosio, fruttosio, galattosio, mannosio; • disaccaridi: saccarosio (glucosio+fruttosio) nella barbabietola da zucchero e nella canna da zucchero, maltosio (due molecole di glucosio) nei cereali in germinazione, lattosio (galattosio+glucosio) nel latte; • polisaccaridi: glicogeno (di natura animale, costituito da numerose molecole di glucosio) nel fegato e nei muscoli, amido (di natura vegetale, costituito da glucosio) nei cereali, nelle patate e nei legumi, cellulosa (polisaccaride presente nelle piante; nutriente per animali erbivori).

43. i glucidi • Indice glicemico: indica la velocità con la quale il glucosio entra nel circolo ematico; tanta più alta detta velocità, tanto maggiore la quantità di insulina secreta dal pancreas per riportare nella norma i valori di glicemia;  alcuni zuccheri come il fruttosio entrano in circolo più lentamente di carboidrati complessi (pasta, riso) che hanno un indice glicemico più alto;

44. i glucidi • dopo il transito nel circolo ematico, • dopo aver fornito energia ? • il glucosio in eccesso viene trasportato al fegato e conservato sotto forma di glicogeno; • esaurita la capacità di “deposito”, si passa alla sintesi di trigliceridi che si “versa” nelle cellule adipose.

45. le proteine • Presenti in tutti gli organismi viventi; • funzione “plastica” : deputate alla costituzione di : tessuti (+ quello muscolare), enzimi, ormoni; funzione “energetica”: dal fegato, attraverso la gluconeogenesi, forniscono glucosio in condizioni di insufficiente apporto energetico a partire dai carboidrati e dai lipidi.

46. le proteine • le proteine ? • macromolecole costituite da 22 unità fondamentali “AMINOACIDI” : 14 sintetizzati dall’organismo, 8 “essenziali” da apportare con l’ alimentazione (leucina, isoleucina, lisina, metionina, vallina, treonina, fenilalanina, triptofano), 2 “essenziali” nei primi 2 anni di vita (arginina, istidina).

47. le proteine • tra proteine e proteine: • proteine “ad alto valore biologico”: di natura animale che contengono tutti gli aminoacidi anche gli “essenziali” in adeguata quantità; • proteine “a basso valore biologico”: di natura vegetale con scarso contenuto di aminoacidi “essenziali”.

48. le proteine:quale il valore nutritivo ? • 3 parametri per valutare la digeribilità e l’ utilizzazione a livello metabolico: • C.U.D.(coefficiente di utilizzazione digestiva): dato dal rapporto tra azoto assorbito e azoto ingerito (Na/Ni): alto per le proteine di origine animale, minore per le proteine di origine vegetale; • P.E.R. (protein efficiency ratio = coefficiente di efficacia proteica): basato sullo studio delle curve di accrescimento di lotti di animali alimentati con proteine: indica il guadagno in peso corporeo/g di proteina ingerita; • N.P.U. (net protein utilization = utilizzazione proteica netta): esprime la digeribilità ed il valore biologico della proteina.

49. i lipidi • Quali funzioni ? • deposito energetico: concentrati nel tessuto adiposo, sottoposti ad idrolisi, legati alle albumine plasmatiche raggiungono i tessuti ed i muscoli; • isolamento termico: il pannicolo adiposo ed il sottocutaneo proteggono ed isolano organi vitali dall’ambiente esterno; • costituzione della membrana cellulare: fosfolipidi e colesterolo costituiscono l’impalcatura delle membrane cellulari; • veicolo per l’ assorbimento di vitamine e sostanze liposolubili; • regolazione del centro della fame; • contributo alla palatabilità degli alimenti

50. i lipidi • Biologicamente distinti in: • Saturi in presenza di molecole di carbonio legate tra loro da legami semplici; si presentano solidi a temperatura ambiente e sono di provenienza animale; • Insaturi se all’ interno della molecola presentano uno o più doppi legami; si presentano liquidi a temperatura ambiente e sono di provenienza vegetale; differenziati in: • Poli-insaturi, • Mono-insaturi. • Fanno eccezione: • i grassi presenti nel pollo, nel pesce e nel suino: solidi a temperatura ambiente, contengono in quantità rilevante poli-insaturi; • i grassi saturi presenti nell’olio di cocco, di origine vegetale, liquidi.