El Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). Criterios diagnósticos

1. El Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). Criterios diagnósticos Elvira Mendoza Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Miembro del grupo de trabajo de TEL

2. ¿Qué es el TEL? Trastorno severo de la adquisición del lenguaje

3. LOS CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TEL • Criterios de exclusión • Criterios de discrepancia • Criterios basados en el desarrollo • Criterios de especificidad

4. Criterios de inclusión/exclusión • Nivel auditivo de 25 dB en frecuencias conversacionales. • Indicadores emocionales y conductuales normales. • CI de ejecución superior a 85. • Sin presencia de signos de alteración neurológica. • Destrezas motoras del habla normales

5. Criterios de discrepancia A) Discrepancia cronológica 12 meses o más de diferencia entre EC y ELE 6 meses o más de diferencia entre EC y ELR B) Discrepancia cognitiva 12 meses o más de diferencia entre EM y ELE 6 meses o más de diferencia entre EM y ELR

6. Sobre la discrepancia: • Ha tenido un gran impacto y repercusiones negativas. • “no me puedo imaginar que un niño de 8 años de EC y 4 años de EL no tenga un trastornos de lenguaje, independientemente de sus otras habilidades” (Cole, Dale y Mills, 1990) • Lo prerrequisitos cognitivos no siempre son necesarios y suficientes para que mejore el lenguaje. • No son predictoras del éxito de un tratamiento. • Se requiere buscar fórmulas alternativas a la discrepancia

7. Formulas alternativas a la discrepancia Discrepancia intralingüística Unas habilidades lingüísticas están relativamente bien desarrolladas en el TEL, mientras otras están alteradas. Las habilidades alteradas se pueden considerar como “predictores lingüísticos” del TEL

8. Criterios basados en el desarrollo El TEL frente al Retraso del Lenguaje: persistencia y resistencia al tratamiento (Monfort y Juárez, 1993) Indicadores del TEL (Bishop y Rosenbloom, 1987): - Sólo algunas palabras a los 3 años - Holofrases a los 3 años y medio - Frases de dos palabras a los 4 años

9. Criterios de especificidad El TEL es un trastornoESPECÍFICOdel lenguaje?

10. El TEL afecta al módulo lingüístico gramatical, pudiendo estar conservado el resto del funcionamiento lingüístico y demás habilidades cognitivas. El problema obedece a un déficit de competencia El funcionamiento cognitivo está ampliamente distribuido en el cerebro y los déficit en una habilidad afectan al resto. El problema obedece a déficit de ejecución (dificultades para desplegar la competencia) La especificidad del TEL ORIENT. MODULAR ORIENT. CONEXIONISTA ¿Se podrán integrar? Hipótesis del Déficit Procedimental (Hullman y Pierpont 2005)

11. La especificidad del TEL Supuestos de la orientación modular • Trastorno selectivo en el establecimiento de la concordancia (Clashen, 1989) • Omisión de catacterísticas lingüísticas (Gopnik y Crago, 1991) • Dificultades para utilizar marcadores obligatorios en conjugación verbal (Wexler, 1994) • Déficit para el aprendizaje de reglas gramaticales implícitas (Ullman y Gopnik, 1994) • Déficit de representación de las relaciones de dependencia (van der Lely, 1994)

12. La especificidad del TEL Supuestos de la orientación conexionista • Los niños con TEL suelen presentar: • Problemas de memoria de trabajo. • Problemas de procesamiento auditivo • Enlentecimiento de los tiempos de reacción • Dificultades motoras

13. La especificidad del TEL En el estado de conocimiento actual existen razones a favor de cada orientación. Algunos niños con TEL presentan problemas asociados, pero otros no (Van der Lely, 2005). Los problemas de funcionamiento cognitivo se pueden considerar secuelas (ej., problemas de lectura y de aprendizaje), no comorbilidades. La heterogeneidad de los niños con problemas de lenguaje puede explicar algunas de las discrepancias.

14. Hipótesis del Déficit Procedimental (HDP)(Ullman y Pierpoint, 2005) • El modelo propone la existencia de dos sistemas de memoria: • Sistema de memoria procedimental,que tiene que ver con el aprendizaje reglado. • Sistema de memoria declarativo, que subyace al conocimiento de hechos y eventos. Importante para aprender relaciones arbitrarias

15. Sistema de Memoria Procedimental • Implicado en el aprendizaje de hábitos, destrezas y procedimientos, tales como montar en bicicleta, nadar… • Implicado en el aprendizaje de reglas • Importante para realizar destrezas que impliquen secuencias (seriales, abstractas, sensoriomotoras…).

16. Córtex frontal premotor (área de Broca). Ganglios basales Cerebelo Est. temporales mediales (aprendizaje de palabras). Est. Temporales inferiores (almacén del significado de palabras). Est. Temporales superiores y temporo-parietales Modelo procedimental/declarativo: estructuras cerebrales implicadas PROCEDIMENTAL DECLARATIVO

17. Hipótesis del Déficit Procedimental (HDP) • Las peronas con TEL manifiestan anormalidades o mal funcionamiento del SMP, lo que les origina: • Problemas gramaticales. • Problemas en las funciones no lingüísticas que dependen de las estructuras del SMP. • Explica la heterogeneidad de la población con TEL mediante las variaciones interindividuales en las estructuras afectadas y en el grado de afectación

18. Perfil gramatical Fonología Morfología Sintaxis. Perfil léxico Organización léxica Aprendizaje de palabras Tareas expresivas vs. receptivas Nombres vs. verbos Dificultades no lingüísticas Problemas motores Problemas de imaginación dinámica mental Problemas de memoria de trabajo Problemas de procesamiento temporal Los perfiles lingüísticos y no lingüísticos en el TEL, según la HDP

19. Dificultades no lingüísticas en el TEL • La mayoría de los individuos con TEL presentan dificultades no lingüísticas (Bishop, 1992; Hill, 2001, Leonard, 1998). • Es probable que, debido a los criterios de exclusión, los niños con estas dificultades hayan sido excluidos de las muestras originales

20. Dificultades no lingüísticas en el TEL -Problemas motores- • Tests de praxias orales y faciales en movimientos de habla y de no habla (Dewey y Wall, 1997; Noterdeame y col., 2000). • Tests de función motora fina y gruesa • Recortar un círculo • Copiar formas • Seguir laberintos sin salirse • Peor ejecución en tests de equilibrio. • Problemas con secuencias complejas de movimientos: • Movimientos en pinza • Oposición secuencial de dedos • Insertar cuentas…

21. Dificultades no lingüísticas en el TEL -Problemas motores- • Generalmente las dificultades se han encontrado en tareas que requieren movimientos rápidos. • ¿Normalidad en tareas lentas? (Archer y Witelson, 1988). • Existe una alta correlación entre tareas de comprensión auditiva del lenguaje y la realización de tareas motoras finas (Schwartz y Regan, 1996)

22. Dificultades no lingüísticas en el TEL -Imaginación dinámica mental- • Los niños con TEL tienen dificultades en este tipo de tareas que requieren manipulación mental de imágenes en tiempo real: • Rotación mental de figuras • Imaginación anticipatoria • Procesamiento de imágenes en movimiento

23. Dificultades no lingüísticas en el TEL -Memoria de trabajo- • Problema bien documentado, que puede constituir ¿un rasgo fenotípico? del TEL: • Tareas de orden serial (Fazio, 1996) • Repetición de pseudopalabras. • La realización de tareas de memoria de trabajo parecen correlacionar (en todos los sujetos) con otras tareas, como: • Repetición de oraciones (Bishop y col., 1996) • Gramática receptiva (Botting y Conti-Ramsden, 2001; Montgomery, 2000)

24. Dificultades no lingüísticas en el TEL -Procesamiento temporal- • Dificultades en el procesamiento auditivo de estímulos de corta duración y/o de rápida sucesión (ver Leonard, 1998). • Dificultades similares en las modalidades auditivas y somato-sensoriales

25. Dificultades fonético-fonológicas en niños con TEL ¿Qué aspectos son los más afectados? • Las representaciones fonológicas que no se pueden memorizar, como las pseudopalabras • Con respecto a las palabras, la repetición de pseudopalabras es de gran dificultad para el TEL. • Ritmo lento en la adquisición del inventario fonológico (estudios con la familia KE). • Sistema fonológico poco adaptativo: dificultades para usar las propiedades fonéticas de las palabras para la categorización, diferenciación y generalización

26. Dificultades fonético-fonológicas en niños con TEL • ¿Los déficits fonológicos son los responsables de los problemas morfológicos en el TEL? • Hipótesis superficial (Leonard): los problemas morfológicos de los niños con TEL obedecen a que son morfemas de “baja sustancia fonética” (ej., omisión de la 3ª persona sing. de verbos en inglés). • Importantes reservas para su aceptación • ¿Los déficits fonológicos se relaciones con la riqueza léxica?. • Parece ser que sí

27. Los problemas léxicos en el TEL • Dificultades con el almacenamiento, organización y acceso al conocimiento léxico en el aprendizaje incidental del palabras • Dificultades para el aprendizaje de palabras en contextos semánticos y pragmáticos pobres. • Dificultades para evocar palabras si se exigen respuestas rápidas. • Mayor dificultad con palabras que tienen un mayor rol gramatical (verbos frente a nombres)

28. Han generado un importante debate teórico. A pesar de la heterogeneidad, todos los niños con TEL presentan algún tipo de problema gramatical. TEL gramatical (van der Lely): Los niños con TEL gramatical presentan un deterioro desproporcionado de la comprensión y expresión gramatical Los problemas gramaticales en el TEL

29. Los problemas gramaticales en el TEL:morfología • Problemas bien documentados en inglés (formas pasadas y /s/ de 3ª persona singular). • Problemas más evidentes en los morfemas flexivos, aunque también en los derivativos. • Importantes problemas en las formas morfológicas inventadas

30. Los problemas gramaticales en el TEL:habla española • Principales indicadores: • Orden de palabras relativamente libre. • Sujeto nulo. • Conjugación verbal muy marcada • Concordancia de género y número • Gran riqueza de clíticos • Uso frecuente de infinitivos: • Futuro perifrástico: voy a correr. • Construcciones complejas: vamos a ver la tele. • Definición de acciones: correr es divertido • Órdenes informales: ¡A dormir! • Flexiones verbales multisilábicas (hablaron, hablásteis…). • Marcadores del plural (s, es). • Mayor uso de artículos definidos

31. Los problemas gramaticales en el TEL:habla española Hallazgos empíricos (Bedore y Leonard) • Utilizan con bastante precisión las flexiones de presente y pasado. • Dificultades con los artículos definidos (omisiones) • Dificultades con el uso de pronombres clíticos • Problemas con la concordancia

32. Los problemas gramaticales en el TEL:sintaxis • En relación con los problemas morfológicos. • Entronca con la semántica y la pragmática (ej., nombre (constructo semántico) que actúa como sujeto (constructo sintáctico) • Dificultades en seguir modelos de orden de palabras • Dificultades en generar preguntas “tipo-q” • Problemas de sintaxis receptiva: • Oraciones pasivas • Asignación de referentes a pronombres y reflexivos • Concordancia sintáctica

33. Habilidades conservadas en el TEL • Buena detección de anormalidades semánticas. • Relativamente eficientes en el aprendizaje sistemático de palabras y en su organización léxico-semántica. • Memoria a largo plazo bien conservada. SON HABILIDADES MEDIADAS POR EL SISTEMA DE MEMORIA DECLARATIVA

34. Habilidades gramaticales conservadas en el TEL El conocimiento sintáctico que probablemente esté lexicalizado (construcciones de alta frecuencia) está conservado Dificultad de comprensión sintáctica cuando no existen suficientes indicadores semánticos o pragmáticos en los que basar la comprensión

35. Conclusiones e implicaciones de la HDP • Significado clínico (detección temprana) • Explicación de los modelos de comorbilidad entre el TEL y otros trastornos del desarrollo (ej., TDAH). • Implicaciones para los modelos neurocognitivos del lenguaje. • Diseño de programas específicos de intervención e investigación

36. Identificación y diagnóstico del TEL. Un proyecto en desarrollo

37. Participan • Delegación Provincial de Educación • Logopedas de aulas de disfásicos • Logopedas de los EOEs • Universidad de Granada • Grupo de investigación de Logopedia Experimental y Aplicada (Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico)

38. Objetivos Selección y/o diseño de instrumentos de evaluación que sean sensiblesyespecíficos para el diagnóstico del TEL.

39. Sensibilidad vs. especificidad de un test

40. Estos instrumentos • Deben fundamentarse en modelos científicos sobre el TEL. • Deben apoyarse en investigaciones científicas. • En la medida de lo posible, se deben seleccionar instrumentos existentes en el mercado. • Debe generalizarse su aplicación a los profesionales encargados del diagnóstico del TEL.

41. Hipótesis y procedimientos: Para niños de edad escolar

42. Dimensión fonético-fonológica: -Hipótesis- • Dificultad y enlentecimiento en praxias oro-faciales. • Fonología poco productiva: un fonema no es suficiente para diferenciar significados. • Diferencias significativas en la repetición de pseudopalabras frente a palabras de la misma dificultad fonológica.

43. Dimensión fonético-fonológica-Procedimientos- • Praxias orofaciales • Test de Boston: agilidad oral • Fonología poco productiva • Pares mínimos: EDAF • Integración fonológica: ITPA. • Palabras/pseudopalabras • Diseño del grupo

44. Palabras/pseudopalabras • Del diccionario de frecuencia de palabras en niños escolares de Justicia (1985) se extrajeron las 30 palabras más frecuentes ateniéndonos a los siguientes criterios: • Que fueran nombres. • Que al invertir las sílabas de la palabra se generara una pseudopalabra, no otra palabra. • Se seleccionaron 10 palabras de 2 sílabas, 10 de 3 sílabas y 10 palabras de cuatro sílabas. • En cada grupo de diez palabras cinco tenían una composición silábica simple (sílabas CV) y las cinco restantes una composición silábica compleja (sílabas CVC, CCV).

45. Palabras/pseudopalabras • Se invirtió el orden silábico de las palabras (ej., PERSONA / NASOPER). • Se generó una relación de 30 palabras y 30 pseudopalabras. • Con este procedimiento: • Se controla el efecto de la longitud (similar en palabras y pseudopalabras) • Se controla el efecto de la complejidad fonológica

46. Palabras/pseudopalabras • Por el momento… • Se ha aplicado a 252 niños (128 niños y 124 niñas) de los cursos I3, I4, I5, P1, P2 y P3. • Se ha detectado un número muy bajo de errores. • El nº de errores disminuye progresivamente según avanza la edad. • Existen diferencias significativas entre palabras y pseudopalabras. • Existen diferencias significativas debidas a la longitud y a la complejidad fonológica en pseudopalabras, pero no en palabras

48. Dimensión léxica-Hipótesis- • Léxico relativamente reducido. • A nivel productivo • A nivel comprensivo • Importantes problemas en fluidez léxica. • Dificultades en el aprendizaje de nuevas palabras (paradigma del bootstrapping sintáctico)

49. Dimensión léxica-Procedimientos- • Riqueza léxica: comprensión • Peabody; Gardner (sin baremos españoles). • Riqueza léxica: producción • Gardner (sin baremos españoles) • Fonología del PLON (para evaluación léxica). • ¿K-bit? • ¿Test de vocabulario de Boston? • Fluidez léxica • Comprensión auditiva (ITPA). • Denominación rápida y automática (CELF-3) • Paradigma de bootstrapping • Pendiente

50. Dimensión gramatical:-Hipótesis- • Dificultades en repetición de oraciones (tendencia a la lexicalización). • Dificultades en pruebas de “cierre gramatical”. • Diferencias significativas en comprensión de oraciones en función de: • Reducido apoyo semántico • Alteración del orden canónico. • Presencia de pronombres clíticos. • Presencia de cláusulas de relativo. • Dificultades en el paradigma de morfología inventada (pendiente)