Evidensbaserad äldrevård - finns den?

1. Evidensbaserad äldrevård - finns den? • SBU-rapporten • Allmänt om EBM • Demens, nutrition och multisjuklighet hos äldre, reflektioner från dag 1 utifrån ett EBM-perspektiv • ”Nedslag” på några vanliga åkommor med ”EBM-synpunkter” • Kan vi göra något i PV? • Sammanfattning

3. Resultat >65 år

4. Evidensbaserad sjukvård Randomiserade studier % Annat stöd % Inget stöd % Allmänmedicin (101) 31 50 19 Internmedicin (109) 53 29 18 Psykiatri (40) 65 35 Kirurgi (100) 24 71 5

5. EBM • Tillämpning av bästa tillgängliga vetenskapliga belägg som underlag för vårdbeslut • Om möjligt RCT • Inom många områden annat stöd än RCT

6. Kliniskt omdöme, inlevelseförmåga och praktisk skicklighet Patientens individuella situation och önskemål Bästa tillgängliga vetenskapliga underlag - de vetenskapliga rönen skall vara kända

7. ” EBM är sålunda en praktisk filosofi som innebär att varje åtgärd i sjukvården ska vara baserad på bästa möjliga kunskap. Det innebär att läkaren när han ger en rekommendation ska veta hur väl underbygd denna rekommendation är.” Lars Werkö, Läkartidningen 2000, Nr 22

8. …att praktiseraevidensbaserad medicin är ett livslångt, självstyrt lärande där patientarbetet skapar ett behov av klinisk viktig information om diagnos, prognos terapi eller andra kliniska aspekter…

9. Klinisk erfarenhet och intuition är förutsättningar för god läkekonst De diagnos- och behandlingsmetoder som idag används behöver ej ifrågasättas De mängder av metoder som introduceras gör att det ej går att överblicka den vetenskapliga grunden för sjukvården Behov av systematiska sammanställningar som kan omsättas i vardagssjukvården EBM och ”praktiken”

10. Enskild läkare kan ej bedöma olika studiers styrka och relevans Någon måste vara behjälplig med den systematiska sökandet, granskningen, bedömningen och sammanställningen Rapporterna kan utgöra grunden för det ”livslånga lärandet” SBU

11. Jämföra gamla och nya metoder, utmönstring av gamla och/eller undermåliga Nya metoder som håller på att introduceras - SBU Alert SBU

12. Stor ”börda” av morbiditet och mortalitet, hög prevalens, hög kostnad Variation i klinisk praxis Tecken på att bästa kunskaper ej tillämpas Tillräckliga vetenskapliga resultat finns tillgängliga Potential för att förbättra vårdresultaten finns SBU - val av ämnen

13. Referenter ingen garanti Ekonomisk påverkan Studieresultat tolkas ofta positivt ”Dubbelpublicering” ”Negativa” resultat svårpublicerade Garanterar publicering i vetenskaplig tidskrift resultatens kvalitet?

14. Varför behövs evidensbaserad sjukvård: • För att säkerställa effektiv vård • För att utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt

15. Evidensbaserad sjukvård, några kännetecken • Betonar patientrelaterade effektmått framför surrogatmått • Betonar absoluta framför relativa riskskillnader • Betonar systematiska översikter framför icke-systematiska kunskapssammanställningar • Tar hänsyn till såväl klinisk relevans som statistisk signifikans

16. Att bedriva evidensbaserad medicin: • Omvandla kliniska frågeställningar till fokuserade frågor som kan besvaras 2. Sök bästa tillgängliga kunskap så effektivt som möjligt 3. Granska den funna litteraturenkritiskt avseende validitet och klinisk nytta 4. Omsätt resultaten i klinisk praxis 5. Utvärdera

17. Fokusera den kliniska frågeställningen

18. Fokusera den kliniska frågeställningen

19. Kritisk granskning • Är resultaten tillförlitliga? • Vilka är resultaten? • Kan resultaten bidra till en bättre sjukvård för mina patienter

20. Systematiska översikter • Fokuserad frågeställning • Tydligt angiven metodbeskrivning för: • sökning av litteratur • in- och exklusionskriterier för ingående studier • kvalitetetskriterier vid granskning • Syntes av data, meta-analys om tillämpligt • Slutsatser. Generaliserbarhet. Kunskapsluckor?

21. Systematiska översikter, fördelar • Små men betydelsefulla skillnader kan upptäckas • Ökad precision i skattning av effekt • Subgruppsanalys kan vara möjligt • Ökad generaliserbarhet om studier från flera miljöer • Heterogenicitet – kan ge viktig kunskap

22. Meta-analys • Statistisk metod för kombination av data till ett mått på genomsnittlig effekt - individuella patientdata - gruppdata - odds-ratio för dikotoma utfall - weighted mean difference för kontinuerliga utfall

24. SBU-rapporten om ont i ryggen • Enkät till dl och sjukgymn om kunskaper och handläggning av ryggpatienter • Många kände inte till innehållet i rapporten, begreppet röda flaggor okänt för många • Trots detta hade man en adekvat och evidensbaserad handläggning av patienterna

25. Intervention i äldreboende • Randomiserad studie där interventionen bestod i att farmakolog/kardiolog gick igenom läkemedelslistan för de hjärtsjuka • 42 pat med 9,6 läkemedel. Terapiförändr. föreslogs i 40 fall, hos 19 följdes förslaget. • Symtomscore o livskval. oförändr. efter 2 v och 3 mån • Konklusion: Ingen effekt av interventionen. Följsamhet till råd om förändring låg

26. Teorier för förändring • Organisationsteorin – visionen om en förändring måste delas av en kritisk massa i en organisation. • Komplexitetsteorin – relationer lokalt och externt samt förmågan till kommunikation dem emellan av stor betydelse för framgång

27. Sammanfattning • För de äldre, 75+, är det vetenskapliga underlaget för behandling av de flesta åkommor ringa • Behandlingen av de äldre får då bygga på beprövad erfarenhet, klinikerns skicklighet, patientens situation och önskemål samt en beredskap för kontinuerlig omprövning