100 likes | 281 Views
Huskeanæstesi. En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende.
E N D
Huskeanæstesi En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende
En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende. Postoperativt beskriver patienten at have været vågen under lidt af operationen. Patienten følges ambulant over tid, da hun har tendenser til mareridt Hændelse
Flere studier viser, at huskeanæstesi forekommer hos 0,1 – 0,2% af alle patienter, der har været i generel anæstesi Hyppigst forekommende er: Erindring om at have hørt stemmer og samtale (48%) Fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret (48%) Smerter (28%) Mere end 50% af patienterne giver udtryk for postoperative stresssymptomer Epidemiologi
Kerneårsag 1 Idet trevejshane og infusionsslange er konstrueret, så det er muligt kun at skrue slangen delvist fast medfører dette en ikke erkendt risiko for disconnect. Da der bliver givet antibiotika i.v., opstår der øget tryk i udstyret, hvorved droppet går fra hinanden, så infusion af anæstesimidler ophører. Herved øges sandsynligheden for, at patienten – der er relaxeret – vågner op uden at kunne give sig til kende Årsagsanalyse
Ad kerneårsag 1 Nye håndgreb for samling af infusionssæt indføres: Hele infusionssættes samles og alle connections tjekkes for, om de er skruet ordentligt sammen. Der suppleres med et mellemstykke, der kan skrues direkte på venflon. Den ny måde at samle infusionssæt på illustreres på et foto Handlingsanvisninger
Kerneårsag 2 Idet der er mørklagt på operationsstuen på grund af laparaskopisk kirurgi, og idet patienten er tildækket med et varmetæppe, øges sandsynligheden for, at der går lidt tid, før defekten bliver opdaget Årsagsanalyse
Ad kerneårsag 2 Der skabes bedre lysforhold for anæstesipersonalet. Lyset skærmes af, så det ikke kan genere kirurgerne. Laparaskopisøjlerne placeres, så der bliver mere plads til anæstesipersonalet og dermed bedre mulighed for at observere patienten. Patientens arm skal fremover altid ligge uden for varmetæppet, så venflon og mellemstykke på infusionsslangen er synlige Handlingsanvisninger
Litteraturliste, der løbende opdateres findes på: www.anesthesiaawareness.com/bib.htlm Generelt
Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden