1 / 43

Hæmodynamik ved sepsis

Hæmodynamik ved sepsis. Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers E-mail jaakp@dadlnet.dk. Take Home. Take home II. A + B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin

ashley
Download Presentation

Hæmodynamik ved sepsis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers E-mail jaakp@dadlnet.dk

  2. Take Home

  3. Take home II • A+B kontrol • Antibiotika + fokusjagt / -kontrol • C - Hæmodynamisk optimering • Væske • Noradrenalin • Blod • Dobutamin • Reduktion i iltforbrug VO2 = (SaO2 – SvO2) x CO x Hgb

  4. MAT tilkaldes kl 03 • 65 år gammel mand • Hypertension, KOL, NIDDM • 3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi • Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

  5. Diagnose (r) • Cirkulationssvigt • SIRS? • Sepsis? • Svær sepsis? • Septisk shock? • Blødning? • AMI? • Lungeemboli?

  6. Hvorfor svigter kredsløbet?

  7. Kredsløbs patofysiologi Utætte dilaterede kar

  8. Kredsløbs patofysiologi • Preload  • Hypovolæmi • Venedilation • Pulmonal modstand  • Kontraktilitet  • Septisk kardiomyopati • Arytmier  • Systemisk modstand  • shuntning Dellinger RP. CCM 2003;31:946

  9. MAT tilkaldes kl 03 • 65 år gammel mand • Hypertension, KOL, NIDDM • 3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi • Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

  10. Hvad gør du? A OK B Ilt på maske 15 l/min C Minus halsvenestase. Minus inkompenstation. • 2 hvide venflon (evt. via blå) • Væske-infusion Intensiv

  11. Hvilken væske??? • Tja…….. • Krystalloid = Kolloid • Obs hyperkloræmisk acidose • Acute Lung Injury • Koagulopati • Nyreinsufficiens SAFE study New Engl J Med 2004;350:2247-56 Grocott et al. Anesth Analg 2005;100:1093

  12. Hyperkloræmisk acidose NaCl + H2O  Na+ + Cl- + H+ + OH-  Na+ + OH- + H+ + Cl-  NaOH+ HCl NaOH HCl Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444 Morgan TJ. Crit Care 2005;9:204 (april)

  13. Na+ 137 mmol/l Na+ 139 mmol/l Cl- 105 mmol/l Cl- 111 mmol/l BE 2.8 mmol/l BE -0.7 mmol/l 2 L NaCl 0.9%

  14. Acidose og Mortalitet Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22

  15. Hvor meget? • Titreres til den enkelte patient • 500 ml kolloid el. 1000 ml krystalloid / 15-30 min, gentages ved positiv effekt Hvordan skal effekten måles? Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77

  16. Effekten af væske stød

  17. Hvordan måles effekten? Monitorering påvirker ikke outcome!!! Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  18. Hvordan måles effekten? • BT? • Svingninger i SBT og PT? • HR? • TD? • CVP / PAOP? • Pulskontur-analyse • SvO2? • Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  19. Tryk >< flow

  20. Trykgradient a. Radialis - Femoralis • N=14 • NA>0.5 mg/kg/min • MAP > 60 mmHg • Simultan måling • 85.6  25.3 57.2  16.4mg/kg/min Dorman T et al. CCM 1998;26(10):1646

  21. Når arteriekurven ”svinger” • SBT > 10 mmHg eller DPT > 10 % • Volumenresponder Michard F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134

  22. Hvordan måles effekten? • BT? • Svingninger i SBT og PT? • HR? • TD? • CVP / PAOP? • Pulskontur-analyse • SvO2? • Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  23. Tilløbstryk dårligt mål for preload! • Preload = end-diastolisk fiberlængde • Compliance (DV / DP) • Tilløb >< afløb • Venetonus Kumar A et al. CCM 2004;32:691 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  24. CVP ved væskeinfusion • 250 ml kolloid / 10 min • Gentages, indtil CVP stiger >3 mmHg

  25. PAOP = ”Indkilingsstryk”

  26. Hvordan måles effekten? • BT? • Svingninger i SBT og PT? • HR? • TD? • CVP / PAOP? • Pulskontur-analyse • SvO2 • Ekkokardiografi  Dynamisk mål for SV Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  27. Picco ITBV / GEDV  Preload SVV EVLW  Lungeødem? CI SVRI

  28. S-G kateter • CO via termodilution • Blandet venøs

  29. SvO2 afh af SaO2 VO2 CO Hgb VO2 SvO2 = SaO2 – CO x Hgb Hvorfor er det smart? D.v.s. SvO2 bliver et mål for den samlede ilt-transport

  30. ScvO2 og SvO2 ScvO2 = SvO2 + 7mmHg Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572

  31. Hvordan måles effekten? • BT? • Svingninger i SBT og PT? • HR? • TD? • CVP / PAOP? • Pulskontur-analyse • SvO2? • Ekkokardiografi Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

  32. Ekkokardiografi • Focused Assessed Transthoracic Eccocardography (FATE) • Respirationssynkrone svingninger i v. cava inf (>45%) • Diameter af v. cava inf (< 2 cm) Jensen MB. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700 Blair JE. Am J Cardiol 2009;103:246

  33. Status (marts 09) • Outcome er uafhængig af monitorering! • ”More volume than pressure” • Væskebolus  evaluér effekt (SvO2/SVV/CO) Ospina Tascon GA et al. ICM 2008;34:800 ESICM Bruxelles 2009

  34. Væskebehandling • Hvilken væske? • Hvor hurtigt og hvor meget? • Hvordan? • Kolloid = 2-3 x krystalloid (Na-holdig) • 500 ml / 15-30 min – evaluér !! • Intravenøs = intraossøs

  35. Nu er patienten ”fyldt op” Men der skal også tryk på

  36. Hvor højt skal trykket være? • MAP > 65 mmHg men måske endnu højere • Obs trykgradienti blodkarrene ved store doser NA

  37. Mikroperfusion • P(cv-a) CO2 < 0.8 kPa • Utilstrækkelig udvaskning af CO2  utilstrækkelig vævsperfusion

  38. Behandlingsalgoritme ved sepsis • Sedation / intubation • CVP < 8 cmH2O  500 ml krystalloid el. kolloid / 30' • MAP < 65 mmHg  vasopressor • ScvO2 < 70 mmHg • (Sedation / intubation) HCT < 0,3  MAF HCT > 0,3  Inotropi Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77

  39. Rytmekontrol • Amiodarone • Synkroniseret DC-konvertering • Kalium / Magnesium

  40. ?

  41. Take home • A+B kontrol • Antibiotika + fokusjagt / -kontrol • C - Hæmodynamisk optimering • Væske • Noradrenalin • Blod • Dobutamin • Reduktion i iltforbrug

  42. Tak for opmærksomheden

More Related