1 / 45

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?. Yves Samson. Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière. Les points essentiels. Time is brain Traitement efficace mais dangereux Organisation nouvelle prise en charge AVC. Oligémie. Pénombre.

alton
Download Presentation

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral :Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ? Yves Samson Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière

  2. Les points essentiels • Time is brain • Traitement efficace mais dangereux • Organisation nouvelle prise en charge AVC

  3. Oligémie Pénombre Infarctus Risque Bénéfice ? TEMPS Déficit focal brutal Heure de début = Critère MAJEUR de sélection AMM = 3 Heures

  4. Oligémie Pénombre Infarctus 27% 25% 20% Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients) 1h30 3h 4h30 6h OR pour RK 0-1 Pas de handicap 1.55 1.40 1.15 2.81 (n=311) (n=617) (n=801) (n=1046) patients RK 0-1 Estimation pour NIHSS médian initial 17 50%

  5. Oligémie Pénombre Infarctus 35% 2.5 2h00-2h45 (2h30; n=34) 29% 1.9 2h00--3h05 (2h45; n=63) 23% 1.4 2h00----3h50 (3h05; n=123) 19% 1.1 2h00------5h15 (3h10; n=164) L’IRM (164 patients) 50% 27% 25% 20% 3h 6h 1h30 4h30 OR (modélisé) RK 0-1 Délai rt-PA (médian)

  6. (164 patients) Moins de 3 h Plus le délai est court, plus il faut aller vite Plus on a de temps, moins on en a Fenêtre Thérapeutique Idéale • Pas 3 heures, 90 min !!! • 30 min = 10 % de patients handicapés (2775 patients)

  7. Alors qu’on fait le contraire …(Délai IRM-Thrombolyse) • IRM < 2 h : délai 55 min • IRM 2-3 h : délai 40 min • IRM 3h-4h40 : délai 33 min

  8. Scanner ou IRM ?

  9. Rt-PA IV & Scanner • efficace • dangereux • fenêtre = 3 heures

  10. - 9.7 % Les essais r-tPA iv PAS DE HANDICAP +7.3 % HANDICAP p < 0.0001 p < 0.0001 MORTALITE +2.3 % ns Hémorragie : + 7.7 % (NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, 1995-2000, 2 776 patients)

  11. Mais, une énorme variabilité entre les études ... • Dans les groupes placebo : • RK 0-1:17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois) • Mortalité :7 à 27 % Variabilité inter-études >> effet thérapeutique NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2

  12. Divergences inter-études ? Hasard statistique Différence Réelle Gravité initiale : NIHSS médian initial ?

  13. Groupes placebo 5 10 15 20 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis 40 ECASS II ECASS I NINDS Prédiction vs % réel Erreur maximale : 2 % 20 PROACT II NIHSS médian initial

  14. 5 10 15 20 Rankin’s 0-1 Patients (%) Si le traitement est efficace Atlantis 40 ECASS II Bénéfice absolu NTT NINDS ECASS I 20 PROACT II NIHSS médian initial

  15. Scanner/placebo Groupes traités Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis NINDS 2 40 ECASS 1 PROACT II 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial

  16. Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  17. Indications très restrictives : • Délai strictement < 3 h. • Aléas thérapeutique majeur (hémorragies, mortalité) • Exclusion des patients très graves • cliniquement ( NIHSS > 22) • signes étendus au scanner

  18. L’IRM avant rt-PA ARM intra-crânienne DWI FLAIR ADC Œdème Cytotoxique T2 avec LCR noir Baisse ADC Pénombre ? DWI > FLAIR Certitude diagnostique AIC vraiment très récent Occl./Sténose = Thrombolyse

  19. Hémorragies Cérébrales Diffusion FLAIR T2* Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences

  20. L’IRM en urgence • Pas d’erreur diagnostique • Moins d’erreurs de délai • Meilleure sélection • Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ? • Thrombolyse aussi efficace et plus sure ? • Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?

  21. Mme S…, * 35 ans, * Aphasie et déficit moteur < 3 h

  22. 32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20 NIHSS 24 GCS 10 Thrombolyse ? Gros déficit Obnubilation • Oui, car : • occlusion ACM • petite lésion en diffusion • donc, pénombre +++ • risque hémorragique faible

  23. rtPA : 2 heures 40 Récupération spectaculaire NIHSS 24 h : 4 NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile Rankins 3 mois : 1 Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne : dissection intra-pétreuse

  24. La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

  25. Scanner/placebo Groupes traités Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis NINDS 2 40 ECASS 1 PROACT II 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial

  26. Scanner/placebo Scanner/t-PA Registres IRM Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) * Röther (76) Bénéfice : 5-16 % NTT : 6-19 Chalela (37) **** 40 ** Parsons (19) *** Lyon (49) Salpêtrière (100) 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial **** Ann Neurol 04 * Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03

  27. Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  28. Scanner/placebo Registres IRM Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) Bénéfice absolu : 10-20 % NTT : 5-10 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 Parsons (19) Salpêtrière (100) Röther (76) Lyon (49) 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  29. Scanner/placebo Scanner/t-PA Registres IRM Rankin’s 0-3 Patients (%) Parsons (19) Bénéfice : 17-33 % NTT : 3-6 80 Salpêtrière (100) Lyon (49) 60 Bénéfice : -3 à 7 % NTT > 15 40 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  30. Mais, même avec l’IRM

  31. 3-6 Heures 0-3 Heures (n : 66) (n : 44) 9 % 56 % 3 % (ntt 33) 21 % (ntt 5) 10 % (ntt 10) L’heure, c’est l’heure... 7 % Hémorragie 61 % Reperfusion 20 % (ntt 5) RK 0-1 33 % (ntt 3) RK 0-3 16 % (ntt 6) Décès 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

  32. Et brain time reste brain time > 40 cm3 < 40 cm3 (n : 41) (n : 69) 12 % 49 % -2 % !!! (1/40) 34 % (ntt 3) 15 % (ntt 7) 6 % Hémorragie 64 % Reperfusion 16 % (ntt 6) RK 0-1 20 % (ntt 5) RK 0-3 11 % (ntt 9) Décès 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

  33. patients Sans Handicap 50% 27% 25% 20% USI-NV IRM Télémédecine Scanner Retour à domicile Rééducation-Soins de suite Pénombre CONCLUSION Infarctus 3h 4h30 6h 1h30

  34. Merci

  35. 40 ** * 30 *** 20 % of patients Salpêtrière ** ATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials 10 0 0-5 6-10 11-15 16-20 >20 NIHSS DMS SSR = 35 jours + 4,5jours par point de NIHSS DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS Gravité initiale de l’AIC

  36. > 100 cm3 < 10 cm3 (n : 19) (n : 22) 86 % 58 % Reperfusion A l’extrême 5 % 11 % Hémorragie 28 % (ntt 4) 0 % !!! RK 0-1 19 % (ntt 5) 40 % (ntt 2) RK 0-3 7 % (ntt 14) 17 % (ntt 6) Décès

  37. ICA * MCA No ICA Yes MCA p < .05 * p < .01 ** p < .001 *** MCA recanalization Type of arterial occlusion 20 ** 20 *** 15 No 15 Median NIHSS Median NIHSS 10 10 Yes 5 5 0 0 H0 H24 D7 H0 H24 D7 60 60 ** 40 40 *** * % of patients % of patients 20 20 0 0 RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death

  38. Age (years) OTT (min) 20 20 15 15 < 60 ≤ 180 Median NIHSS Median NIHSS 10 10 >180 ≥ 60 5 5 0 0 H0 H24 D7 H0 H24 D7 60 60 < 60 ≤ 180 40 40 ≥ 60 >180 % of patients % of patients 20 20 0 0 RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death

  39. Risque hémorragique* Contre-indication ? ADC (mm2/s) > 301 < 301 • n : 67 • 30 cm3 (2-148) • NIHSS : 17 (2-30) • n : 15 • 121 cm3 (30-209) • NIHSS : 19 (10-29) Bonne indication * Oppenheim, J Neuroradiol 2002

  40. (n : 14) (n : 53) 49 % 46 % Reperfusion ADC > 301 < 301 3 % 13 % Hémorragie 7 % (ntt 14) 2 % !!! (ntt 51) RK 0-1 36 % (ntt 3) 35 % (ntt 3) RK 0-3 24 % (ntt 4) 19 % (ntt 5) Décès

  41. Type d’occlusion ACM ACI • n : 93 • 48 cm3 (2-190) • NIHSS : 17 (2-28) • n : 47 • 28 cm3 (2-209) • NIHSS : 20 (7-30) Bonne indication Indication ?

  42. (n : 47) (n : 93) 50 % 29 % Reperfusion Type d’occlusion ACM ACI 13 % 1 % Hémorragie 5 % (ntt 20) 7 % (ntt 15) RK 0-1 32 % (ntt 3) 26 % (ntt 4) RK 0-3 18 % (ntt 5) 23 % (ntt 4) Décès

  43. (n : 16) (n : 27) 59 % 81 % Reperfusion Mismatch > 30 cm3 < 30 cm3 4 % 19 % Hémorragie 13 % (ntt 8) 30 % (ntt 3) RK 0-1 30 % (ntt 3) 20 % (ntt 5) RK 0-3 14 % (ntt 7) 0 % !!! Décès

  44. Perfusion - Diffusion Le mismatch est-il un bon prédicteur de la pénombre ? > 30 cm3 < 30 cm3 • n : 27 • mismatch : 114 cm3 (35-322) • diffusion : 17 cm3 (0-88) • NIHSS : 15 (5-22) • n : 16 • mismatch : 3 cm3 (-19 à 28) • diffusion : 20 cm3 (0-116) • NIHSS : 12 (9-19) Excellente indication Indication ???

More Related