PBMV 病例报告

1. PBMV病例报告 江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内科 盛国太 洪明 周裔忠 李华泰等

2. 前言 • PBMV技术在我国至今已有25年的历史，上世纪八十年代中期在戴汝平教授、李华泰教授和陈传荣教授等老一辈专家的大力推动下，该技术在我国曾获得快速发展，进入二十一世以来，该技术减少得较明显，但在我院还是主要介入技术之一； • 今天我借此机会介绍2个PBMV病例并把我院近4年的PBMV病例数向大家汇报一下：

3. 病例1---二尖瓣极度狭窄 • 患者，男，60岁，因“反复活动后胸闷20余年”于08年3月入院。8年前因二尖瓣狭窄在我院行PBMV。 • 入院心脏超声示：左房前后径65mm， 二尖瓣口面积0.35cm2，，瓣膜积分12分； • 超声诊断：风湿性心脏病 二尖瓣极度狭窄并少量返流 三尖瓣中量返流 未见血栓； • 入院诊断：风湿性心脏病 PBMV术后再狭窄 二尖瓣和三尖瓣返流 心房颤动 心功能III级

4. 病例1 前囊预扩瓣口 同步法扩张瓣口 扩张瓣口

5. 操作说明 • 第一步：房间隔穿刺，尽管左房较大，但没有遇到困难； • 第二步：过二尖瓣，球囊进入左房后我们尝试左室舒张期同步法，无法过二尖瓣； • 第三步：超声科会诊，在超声的引导下，结合瓣膜钙化影，在较硬的二尖瓣导丝引导下，将球囊前端塞进二尖瓣口，快速扩开二尖瓣。 • 第四步：左室舒张期同步法扩张二尖瓣。

6. 病例2---房间隔穿刺 • 女，56岁，因反复胸闷气促20余年，加重2个月入院；有过喀血和急性肺水肿病史； • 超声：LA 86cm，右房大，LV不大，二尖瓣口面积0.6cm2，三尖瓣中重度返流，超声估测肺动脉压56mmHg，瓣膜积分10分； • 超声诊断：风湿性二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，肺动脉高压， 心房颤动 心功能II-III级。

7. 操作过程 整个心脏影 右房造影，左房显影

8. 房间隔穿刺 • 由于左房影不清，左房位置不确定；先行右房造影，根据左房影位置定穿刺点（九分法），如图示。 • 右图示穿刺成功。

9. 我院PBMV手术数量 • 我院自1986年开展PBMV以来完成病例4000余台（本部），近年来也未见减少； • 左图是2006年—2009年我院PBMV的手术病例数量。

10. 我院近4年684例PBMV主要并发症

11. 讨论 • 这2个PBMV病例代表了二项主要技术，一个反应过二尖瓣口技术，一个反应房间隔穿刺技术； • 适应症问题？ • 由于二尖瓣长期性机性梗阻，心脏结构发生改变，部分病例改变非常明显，如果再加上心脏以外解剖结构改变，将使得PBMV的技术具有一定的挑战性，主要表现在房间隔穿刺和过二尖瓣口二个方面。

12. 病例1--二尖瓣极度狭窄 • 极度的二尖瓣狭窄是指二尖瓣口面积小于0.5cm2，由于二尖瓣口太小，二尖瓣导管将很难经左房进入左室，无法完成扩张，所以不少文献不建议PBMV而应外科换瓣术； • 要为这类患者实施PBMV难点有二：一是长期的二尖瓣狭窄导致左房巨大，穿刺房间隔困难，二是球囊过二尖瓣口困难，尤其是后者，应用目前通用的过二尖瓣技术如左室舒张期同步法、反“C”字法、小葫芦法等办法因瓣膜口太小，难于将球囊导管成功送入左心室。

13. 病例1---二尖瓣极度狭窄 • 病例1穿刺房间隔没遇到困难，过二尖瓣口时我们预计有困难，但开始还是采用左室舒张期同步法，经过20余分钟仍然无法将二尖瓣球囊送入左心室； • 后在超声指导下，结合瓣膜钙化影、左室舒张期同步法将球囊直接顶住二尖瓣口，在较硬的二尖瓣导引导丝的引导下，将球囊塞进狭窄的二尖瓣口，完成最后的扩张；

14. 病例1---二尖瓣极度狭窄 • 超声引导法的方法： • 先采用左室舒张期同步法将球囊放置二尖瓣口左房面；瓣膜钙化影有助于将球囊定位，超声协助指导； • 加硬二尖瓣导丝将球囊顶住二尖瓣口； • 超声再次快速确认球囊已进入二尖瓣口，或患者出现轻度脑缺血症状； • 小直径球囊（前囊）扩张二尖瓣口； • 首次扩开后，后可采用左室舒张期同步法完成；

15. 病例1---二尖瓣极度狭窄 • 超声指导下的操作注意点： • 1、不能盲目推送球囊，避免球囊将左房壁捅破导致心脏穿孔； • 2、球囊导管堵塞二尖瓣口时间不宜过长，否则易引起患者脑缺血； • 3、二尖瓣口过小，球囊有时无法全部进入左心室，应按球囊大小顺序完成扩张。应先用球囊头端（前囊）小直径预扩；

16. 病例1--过二尖瓣口-轨道法 • 当超声无法完成指导时，可以采用轨道法；该办法在二尖瓣重度狭窄、二尖瓣开口方向或位置异常、左房巨大、房间隔穿刺点位置不当时有一定的帮助。 • 球囊导管进入左心房，经球囊导管送入一根260cm的泥鳅导丝（VSD用导丝)至左心房； • 导线经二尖瓣口漂入左心室，再经左室流出道漂入主动脉弓； • 穿刺左侧股动脉，用圈套器将导线拉出体外； • 顺导线送球囊进入二尖瓣口，扩张二尖瓣；

17. 病例1--轨道法过二尖瓣

18. 过二尖瓣---轨道法注意 • 该方法的使用主要要避免球囊导管卡在二尖瓣腱索内，所以注意以下几点： • 1、位于二尖瓣口下的导线形态要顺畅，不能有明显折弯，避免卡住腱索； • 2、球囊腰部最好卡住二尖瓣口，不宜送入左心室太深； • 3、球囊直径宜逐步递增，也可第一次小球囊成功扩张后将导线退出，利用左心室舒张期同步法扩张完成后期扩张。

19. 病例2--房间隔穿刺 • 正常的房间隔穿刺常采用ROSS等方法； • Ross技术优点：操作较简单，易掌握，但需左房处于大致正常的位置，一旦左房位置发生较大的改变，这种穿刺方法发生心脏穿孔的可能性大为提高，而且左房大、压力高时穿刺针很难在右房内移动；

20. 下列心脏影的房间隔穿刺

21. 下列心脏影下的房间隔穿刺

22. 下列情况下房间隔穿刺 肺TB致左肺不张

23. 左房九分法 上 中 下 左房显影 穿刺点 右 中 左 示意图 说明：右房快速注入造影剂，左房显影，对左房进行九分，取左下交界点为穿刺点。 优点：简单易记和易掌握，可不参考脊柱、肺部及周围结构等变异。

24. 病例2--房间隔穿刺 • 由于左房巨大，心脏右移，房间隔穿刺有一定的困难； • 采用九分法，定位穿刺点，穿刺针到位后穿刺； • 该方法成功的关键是：左房较好的显影、根据左房影定位、对穿刺针朔型使穿刺针到位。

25. 谢谢 ！