Il dolore minore: Otalgia; Faringodinia, Emicrania, Dolore addominale e Trauma

1. Il dolore minore: Otalgia; Faringodinia, Emicrania, Dolore addominale e Trauma • Dott. Alberto Ferrando • Pediatra di Famiglia • Past President Società Italiana di Pediatria (SIP) • Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei • Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri • Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi • e Odontoiatri Liguri

2. www.apel-pediatri.it Trovate la relazione, insieme ad altre sul sito In RELAZIONI (vedi freccia):

3. alleviare il dolore è un diritto del bambino, questo diritto non solo non è tutelato, ma è calpestato tutti i giorni nei nostri ospedali Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze

4. voglio veramente enfatizzare un altro aspetto: i farmaci non risolvono tutto, anzi una piccola parte; noi, in Italia, non li diamo nemmeno, ma anche se li dessimo in misura adeguata, non avremmo risolto il problema, perché togliere il dolore fisico del bambino è solo un aspetto. Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze

5. ALCUNE CERTEZZE... “Il dolore va trattato!!!!”

6. AFFERMAZIONI VERE O FALSE???? I bambini piccoli, i neonati in particolare, non provano dolore. (FALSO) Il dolore non uccide e non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, i quali, in ogni modo, non se ne ricordano. (FALSO) Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini piccoli perché non in grado di comunicare bene verbalmente. (FALSO) Se un bambino è in grado di comunicare bene verbalmente e dice di non avere dolore, bisogna credergli. (FALSO) il mancato trattamento del dolore provoca una distruzione di personalità equivalente alla distruzione cellulare causata dalla condizione patologica stessa In un vecchio studio sul dolore nei bambini (McCaffery e Beebe 1989), un bambino di scuola elementare completò la frase "Il dolore è" con le seguenti parole: "…quando tu urli chiedendo aiuto e nessuno viene".

7. PER APPROFONDIRE

8. 1) Fino a pochi anni fa il dolore del bambino era trascurato e addirittura negato, oggi invece si sa che le vie nocicettive si sviluppano già nel corso della vita fetale. 2) Un buon controllo del dolore del bambino ha inizio con un'accurata e completa misurazione: misurare il dolore significa esprimere il grado di sofferenza attraverso parametri quantitativi. 3) Non esiste un'unico metodo di misurazione del dolore adatto a tutti i bambini, ma ci sono metodi diversi che permettono di valutare il dolore in tutti i bambini. Le scale del dolore si distinguono principalmente in due tipologie: scale di autovalutazione e scale di eterovalutazione.

9. SCALA DEL DOLORE Per l’età prescolare il punteggio delle scale si basa su: parametri di comportamento: espressione del viso, la posizione del corpo il pianto; parametri fisiologici: Sudorazione frequenza cardiaca ritmo respiratorio pressione arteriosa.

10. Per i bambini che sanno spiegare le loro sensazioni vengono utilizzate diverse scale analogiche – visive: Scala “ a faccine”

12. DOLORE MINORE: DEFINIZIONE Il dolore minore si definisce tale per il tipo di patologia che ne è la causa, non per l’intensità del dolore. Il dolore “minore” non è quello sopportabile Le componenti del dolore (danno, emotività, esperienza di ricordo) vivono anche nel dolore “minore”

13. MODELLI DI DOLORE NEL BAMBINO • - Acuto (Otalgia, cefalea, trauma) • - Cronico-ricorrente (Cefalea-DAR) • Il dolore che non c’è • Post operatorio (modello di dolore intenso) • - Da Procedura • - Oncologico

14. Da leggere!!!!

15. 1) La malattia si presenta come dolore: 2) il dolore è la malattia; non c’è altra malattia se non il dolore (come accade per l’emicrania) e l’analgesia è la cura stessa della malattia; 3) il dolore è una costruzione dello spirito. Il dolore somatomorfo, il dolore da conversione, il dolore che non esiste, anche il dolore fittizio, ne sono facili esempi.

16. Il dolore rappresenta, assieme alla febbre, al difetto funzionale d’organo (laesa functio) e al cambiamento d’aspetto, uno dei segni capitali di malattia: • Dolore • Febbre • Comportamento generale

17. la novità del sintomo, • la sua persistenza, • la sua intensità: • l’emorragia intracranica, • l’appendicite acuta, • la torsione di testicolo, • l’ulcera perforata.

19. PUNTEGGIO PUIGE (prevalenza, Urgenza, Intervento, Gravità, Esemplarità didattica): è il punteggio del buon senso. Ciascuno se lo costruisce nella testa, lo migliora con l’esperienza, lo affina con la consultazione. È la guida implicita in ogni operazione diagnostica, e andrebbe, in realtà, collocata all’inizio dell’iter diagnostico.

20. P per Prevalenza(associata alla probabilità che quella determinata causa sia in gioco); U per Urgenza(associata alla necessità di non procrastinare la diagnosi, o, viceversa, alla possibilità di attendere che la malattia parli da sola); I per Intervento(cioè possibilità che l’accertamento diagnostico sia seguito da un intervento risolutivo); G per Gravità, che non è evidentemente la stessa per un osteosarcoma o un osteoma osteoide; Eper Esemplarità didattica(non interessa in questo contesto).

21. PUIGE Prevalenza: 5 Capo: emicrania, tensione, otite, Torace: fibromialgia Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi poveri) Arti: dolori di crescita, traumi Urgenza: 5 Capo: meningite, emorragia, tumore Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, invaginazione, volvolo Arti: niente Testicolo: torsione Intervento: 5 Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali Gravità: 5 Capo: tumore, meningite, emorragia Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, peritonite, invaginazione Arti, colonna: tumore, artrite, osteite

23. Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen by proxy FITTIZIO? SOMATOMORFO? QUASI MbP ? Alessandro Ventura Dipartimento di Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste ventura@burlo.trieste.it

24. Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica * 7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2) *Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

25. DI CHE COSA STIAMO PARLANDO Dolore :mezzo cosciente per fini anche inconsci Patologia fittizia/Malingering (consapevole inganno ) Dolore :mezzo incosciente per “uscire”/sfuggire al disagio Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema “psico”) Il presunto “dolore” del bambino e’ mantenuto e utilizzato dal genitore Munchausen by proxy (forma di abuso ) “secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )

26. Vero....però....

27. Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ? - Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” . La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici ed era in confidenza col personale ( “but one”). Avvelenava la bambina. -super specialisti invece di “wise old doctor” : l’invio (delega) invece della discussione collegiale -la coda di paglia verso “l’utente” -La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita’ -”personal status” and “professional rivalries” (ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile” -Se non c’e’ sul Nelson………

31. Il dolore minore: • Otalgia; • Faringodinia, • Emicrania, • Dolore addominale e Trauma

32. Otalgia: patogenesi • Innervazione sensoriale • CN V - auriculotemporal branch • CN VII - Ramsey-Hunt branch • CN IX - Jacobson branch • CN X - Arnold branch • C1, C2

33. Primaria Otitis media Otitis externa Mastoiditis TM perforation Corpo estraneo Riflessa Dentale TM Ascesso dentario Malocclusione Cavità Orale lingua Sinuses Gola Tonsillitis/pharyngitis Disfunzione della tuba di Eustachia Collo Musculoscheletrica Altre Neuralgia Tumore Angina Arterite temporale Zoster Otalgia: Diagnosi differenziale

34. Otalgia: visita Orecchio normale? No Si Attenta valutazione del collo e gola ecc OK

35. SINTOMATOLOGIA Infiammazione a rapida insorgenza a carico dell’orecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: 1) otalgia E' vero??? 2) febbre 3)irritabilità 4) otorrea

36. DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA Anni 1975 - 1985

37. Manichino • Saturimetro • Sonde • Boel Test • Spirometro • Stick urine • Prick test • Immunocap • PCR semiq. • Strept test • Urocoltura • Palmare • Otosc pneum • Sfingmo • Gibbometro • Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

39. Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica

40. Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio

41. Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media acuta. • Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la reflettometria acustica) • Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad alterazioni del colore (giallo o emorragico). • ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica (febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi. • Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104

42. TIMPANOMETRIA • Timpanogramma è il grafico che risulta dalla variazione di pressione contro la MT. • In condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nell’OM. • Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq. Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

43. Microtymp II MT 10

44. Reflettometria

45. REFLETTOMETRO ACUSTICO

49. Il dolore minore: • Otalgia; • Faringodinia, • Emicrania, • Dolore addominale e Trauma

50. Batteri Streptococcus pyogenes Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Micloplami Mycoplasma pneumoniae Clamidie Chlamidya psittaci Chlamydia pnemoniae Eziologia microbica della faringotonsillite acuta