Dolore in ambito pediatrico: La Diagnosi

1. Dolore in ambito pediatrico: La Diagnosi

2. Dolore addominale-acuto • Bandierine rosse chirurgiche per età • Neonato che stà male con vomito : volvolo (malrotazione) • Lattante : torsione testicolo • 1-3 : invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione oltre 4 anni = linfoma • 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento piccolo copre poco) • Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, • A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore lateralizzato, acuto)

3. Dolore addominalebandierine rosse • Vomito • Risveglio notturno • Dolore lateralizzato • Sintomi urinari • Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia) • Febbre ( polmonite, IVU, MICI ) • febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) • Scarsa crescita (celiachia-MICI) • Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)

4. Dolore addominalebandierine rosse • Dolori articolari-artrite (MICI) • Lesioni cutanee, ( Schoenlein –Henoch) • Orchite : Schoenlein Henoch, Bechet • Dispnea ( polmonite-miocardite ) • Sangue e muco nelle feci • disturbo vigilanza : invaginazione • ascessi perianali : MICI • sincope-convulsioni : miocardite • derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso addominale

5. Dolore addominale lungo bandierina rossa • domanda chiave : quanti giorni ha perso di scuola ........

6. Dolore addominale acuto in PS • virosi-adenomesenterite-gastrite virale (in adenomesenterite “coda” di dolore crampiforme) • impatto fecale (molto acuto , eclatante) - stipsi (25% dei casi in PS) • Dolore di metà ciclo • Gastrite – duodenite • Appendicite • invaginazione • colica renale o biliare • pancreatite

7. Appendicite • “gastroenterite lunga”, a 1-3 anni , febbrone, indici di flogosi, pseudodiarrea e difesa: “bambino fermo a letto” • se febbre alta ,indici di flogosi elevati da subito >> Rx polmonite • femmina adolescente con PCR 3-4 , obiettività dubbia >>>> PID 8 8

8. Stipsi: criteri di Roma • due o più dei seguenti criteri per 8 settimane : • meno di 3 defecazioni alla settimana • almeno un episodio di incontinenza alla settimana • feci abbondanti palpabili in addome o nel retto • produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto • evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione • defecazione dolorosa • ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria , se non in rari casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )

9. Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS ) • insieme di sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non spiegabili da patologia. • la sintomatologia deve durare almeno due mesi ed essere presente almeno una volta alla settimana • sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti, interferente, ass. a depressione 10 10

10. Disordini gastroenterici funzionali • dispepsia funzionale: dolore sopra-ombelicale ricorrente non attenuato dalla defecazione e non associato ad alterazioni dell'alvo • sindrome dell'intestino irritabile: dolore o fastidio associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione • l'emicrania addominale: episodi parossistici di dolore addominale intenso , che interferisce con le normali occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato con almeno due tra i seguenti sintomi: anoressia, nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore; 11 11

11. Dolore osteo-articolare • Attenuato da attività fisica ma aggravato dal riposo ( AIG, tumore...)

12. Dolore osseo • Se febbre considera sempre esami e possibile urgenza : osteoartrite , osteomielite, • Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante senza o con poca febbre • sia con febbre che senza febbre se dolore acuto significativo considera sempre anche • Leucemia • Tumori • TBC

13. Dolore osseo senza febbre • notturno , che risponde bene al FANS, “classico” osteoma osteoide • che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura da durata o microfrattura” (RMN ) • in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone, malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura patologica da osteoporosi • Ad insorgenza molto lenta , sempre senza febbre..

14. Osteocondriti • necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più arti inferiori sottoposti a carico • dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa in settimane con limitazione antalgica tardiva • ogni localizzazione ha una fascia di età specifica che permette un alto indice di sospetto • ovviamente non febbre

15. Osteocondriti-dolore ortopedico meccanico • Sotto carico-sforzo • Prevalentemente serale • Scarsi-assenti segni di flogosi • Modesta rigidità, contrattura antalgica

16. Osteocondriti • 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata (Blount) • 3-7 anni : scafoide tarsale • 3- 8 anni : Perthes (testa femore) • 8-13 anni : calcagno (Severs) , testa del terzo metatarso • Adolescenti : • Scheuermann (dorso curvo giovanile), • apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter), • testa dei metatarsi

17. AIG • Dolore scarso-fastidio • Rigidità dopo protratta inattività • Miglioramento sintomi con movimento • Adattamento • Segni di flogosi: • Clinici • - diretti (tumor, functio laesa, rubor, calor) • - indiretti (ipotrofia, contrattura antalgica)

18. Dolore al rachide • Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è una discite -spondilite • Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto : indici di flogosi, Mantoux, emocromo , Rx e considera RMN ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante • se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi(Rx)

19. Dolore al rachide e scoliosi • La scoliosi primitiva di per se non è praticamente mai causa di dolore al rachide • L’associazione tra dolore e scoliosi impone il sospetto di patologia organica (tumore in primis)

20. Stipsi severa ad insorgenza improvvisa • cerca un dolore al rachide associato : spondilodiscite, frattura patologica da osteoporosi o osteogenesi imperfetta • o un esordio di Guillame Barrè (riflessi) • o una malattia del midollo (riflessi, minzione..)

21. Rachialgia e bandierine rosse • Dolore persistente • Età inferiore a 4 anni • Febbre • Stipsi severa • Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi • Entesopatia o disturbi dell’alvo • ROT difficilmente elicitabili • Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

22. J Bone Joint Surg Br. 2010 Sep;92(9):1289-93. doi: 10.1302/0301-620X.92B9.24286.Septic arthritis or transient synovitis of the hip in children: the value of clinical prediction algorithms. • febbre > 38.5 • impossibilità a caricare • PCR > 2 • VES > 40 • GB > 12000 • febbre, impossibilità a caricare e PCR sono i più sensibili ( >70% predittivo) 20 20

23. DOLORE OSTEOARTICOLARE • Sintomo d’esordio comune ( 80 % dei casi) nei tumori ossei quali osteosarcoma e sarcoma di Ewing • Frequente all’esordio delle leucemie acute, associato ad altri sintomi nel 40 % dei casi, sintomo principale nel 25 % . • Espressione di diffusione metastatica ossea o midollare nel neuroblastoma e nei linfomi non Hodgkin

24. DOLORE OSTEOARTICOLARE E LEUCEMIA ACUTA • Più comune nelle LLA • Dolore osseo diffuso che coinvolge tipicamente le ossa lunghe • Mialgie • Zoppia, rifiuto a camminare sotto i 3 aa • Artralgia, artrite anche monoarticolare • Dolore osseo localizzato,intenso tipicamente dorsale da crollo vertebrale

25. Pensa al tumore se :un decalogo • 1. dolore “osseo” più che articolare • 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai ) • 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione • 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) • 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola

26. decalogo parte seconda: • 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi • 7. risposta all’aspirina (osteoma osteoide) • 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso • 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”) • 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi, VES alta

27. LLA o AIG ? Arch.Dis. 2006 • Fattori predittivi di malignità con sensibilità del 100 % e specificità 85 % • Leucociti bassi con valore < 4000 • Piastrine normali/basse 150-250.000 • Dolore notturno • LDH elevato sensibile ma poco specifico • Alterazioni radiologiche simili come frequenza ma bande radiolucenti,lesioni litiche e sclerotiche più tipiche di LLA

30. Dolore toracico • Evenienza frequente • Banale nella stragrande maggioranza dei casi (95% ) • Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente una patologia d’organo non dà segno di sé • Dolore cardiogeno è di regola prodotto-esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale

31. Dolore toracico • Fenotipo : ad esempio adolescente lungo…pneumotorace,… Marfan non diagnosticato, Down …cardiopatia , • cerebropatico …reflusso • Osteopenia : frattura costale • Anamnesi trauma addominale: dolore spalla ( rottura di milza, ) • Anemia falciforme : chest syndrome • Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) : pericardite

32. Dolore toracico : anamnesi • virosi in atto : pleurodinia • dolore che peggiora col respiro:PNX • come sopra e adolescente (in particolare se lungo e stretto) : PNX • pregresso tumore : metastasi • FC : atelettasia , PNX, focolaio • sincope, convulsioni : miocardite • dolore addominale : miocardite

33. Dolore toracico : anamnesi • Adolescente che “si fa” : infarto da cannabinoide sintetico o cocaina • Asma : impossibile che sia l’unico segno….. • nonno che è stato male di recente in casa….. • chiedere sempre se è stressato....

34. Dolore toracico : esame obiettivo • Febbre : polmonite fino a a prova contraria • Polipnea, tachicardia, sudorazione, riduzione distrettuale del murmure, peggioramento con atti del respiro … • Aritmia, soffi , sfregamenti • Aumento di peso (scompenso)

35. Dolore cardiogeno • Pericardite • Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/ convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% ) • Stenosi valvolare aortica o polmonare

36. Dolore toracico :decisioni • Anamnesi muta • Esame obiettivo negativo • Osservazione clinica rassicurante : nessun esame • Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che serviranno in assoluta minoranza dei casi) • NB: EO negativo e SaO2 non escludono PNX

37. Bandierine rosse. • Febbre e astenia • Peggioramento atti del respiro • Polipnea, tachicardia, sudorazione, MV ridotto • Aritmia, soffi, sfregamenti • Dolore alla spalla in trauma • Anamnesi positiva per Marfan, collagenopatia, assunzione di 5-ASA o cannabinoide sintetico, anemia falciforme, cerebropatia, dolore addominale....

38. DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

39. cefalee primarie • EMICRANIA • 8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica • a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti • il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva • la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale • 40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi

40. cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte) E) Non attribuita ad altra condizione o patologia NB: Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

41. cefalee primarie EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi 3) disturbi del linguaggio completamente reversibili C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i principali) per l’emicrania senz’aura E) Non attribuita ad altra condizione o patologia Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi

42. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo episodica B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall’attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese frequente: > 1/mese < 15/mese Cefalea di tipo tensivo cronica

43. 1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione) 2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio) 3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira) 4) disturbi del sonno 5) cambiamentinelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità) 6) diminuita sociabilità 7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola 8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni) 9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico) 10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO cosa ricercare (criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92) Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane.

44. Cefalea anamnesi : • bandierine rosse (età , risveglio notturno, vomito, componente posturale…) • familiarità • ipertensione (misura sempre ) • assunzione farmaci • durata storia ( storia recente ingravescente versus lunga durata) • disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva (frequenti in cefalea tensiva)

45. CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche • Localizzata più frequentemente in sede frontale o occipitale • 2. Sveglia il bambino di notte,presente al risveglio con miglioramento in stazione eretta • 3. Tendenza al costante peggioramento come intensità e frequenza • 4. Peggiorata da manovra di Valsalva

46. CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche • 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %) • 6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%) • 7. Misura SEMPRE la pressione arteriosa

47. CEFALEA quando la RNM? • Se caratteristiche “di allarme “ • Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo neurologico • Presenza di altri sintomi neurologici • Associazione con bassa statura, rallentamento della crescita,diabete insipido • Età inferiore ai 3 anni • NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)

48. Il dolore può essere: .amplificato o distorto ·simulato o fittizio ·espressione di disturbo somatoforme ·espressione di uno stato di ansia ·espressione di uno stato depressivo ·

49. Dolore come componente somatica nei disturbi psichiatrici Disturbo della personalità

50. Disturbo Fittizio • Disturbo fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato