Mikrovaskulaaritoimenpiteiden anestesia - TRAM

1. Mikrovaskulaaritoimenpiteiden anestesia - TRAM Elsi Huovinen Anestesiasairaanhoitaja TtM-opisk. anestesiayksikkö, TAYS 16.10.2008

3. Rekonstruktiomenetelmät • TRAM= Transversal rectus abdominis musc./DIEP = Deep inferior epigastric perforator; tekniikat, joissa rinta rakennetaan vatsakielekkeestä • LD = tekniikka, jossa selästä käännetään latissimus dorsi-iholihaskieleke puuttuvan rinnan päälle • Kudosvenytin + implantti • Muut (SGAP= pakarakieleke, TUG= reisikieleke, SIEA= varsikieleke)

4. Lukumääristä Tays:ssa.. • TRAM-rekonstruktioita n. 30 leikkausta/ vuosi • LD-rekonstruktioita n. 30 leikkausta/ vuosi • Expandereita n. 2 leikkausta/ vuosi

5. Mikä menetelmä valitaan? • Potilaan toive, ikä, yleiskunto ja kudoksen saatavuus ratkaisevat • TRAM ei sovellu laihoille, huomattavasti ylipainoisille eikä vanhoille tai monisairaille • Tupakka ja nikotiini supistavat ääreisverenkiertoa. Potilaan pitää olla tupakoimatta vähintään 4 vk preop. • LD-rekonstruktio on hieman kevyempi leikkaus potilaalle • Proteesi-expanderleikkaus on kevyt ja sopii vanhuksellekin

6. TRAM • TRAM soveltuu useimmiten suomalaisille naisille, jos alavatsalla on riittävä kudospoimu, mutta on suuri ja riskialtis leikkaus • Vatsalta otettava kudos liitetään mikrokirurgisesti kainaloon tai IMA-suoniin • Hoitoaika sairaalassa 4-6 vrk. • Sairausloma 6 vk

7. LD-kieleke • LD-kieleke soveltuu hoikille pienirintaisille naisille sekä keskivartaloltaan tukevarakenteisille, jos terve rinta ei ole kovin suuri • LD-rekonstruktio on luotettava ja potilaalle melko kevyt leikkaus • Hoitoaika 3-5 vrk • Sairausloma yleensä 4 vkoa

8. TRAM-anestesian perusperiaatteet • Peruslähtökohtana on, että anestesian aikana noudatetaan mikrovaskulaaristen kudossiirteiden hoidon periaatteita • Tärkeää on verivolyymin ja lämmön ylläpito koko leikkauksen ajan • TRAM-kielekkeen irroittelu tapahtuu selkäasennossa, kieleke istutetaan puoli-istuvassa asennossa, jossa verenpaineen hallinta voi olla vaikeaa

9. Ennen leikkausta.. • Esilääkityksenä esim. midatsolaami 7.5mg p.o ja Arcoxia 90-120mg ja/tai parasetamoli 1g p.o. • tukisukat

10. Leikkaussalissa.. • Sali on lämmitetty, koska valmisteluissa potilas jäähtyy helposti • Lämpöpatja, lämpöpuhallin ja erikoispatja • Lämmitetyt nesteet • Perusmonitorointi ja entropia • Invasiivinen verenpaineen mittaus • CVP tarvittaessa • Lämmön mittaus virtsakatetrin kautta sekä periferian lämmönmittaus • Tuntidiureesi 0,5-1ml/kg/h

12. Toimenpiteen aikana.. • verikoekontrolli (=Tays:ssa GEM) otetaan väh. 3 tunnin välein • Potilaan asennon tarkistus määräajoin • Silmien suojaus silmärasvalla ja teipeillä

13. Anestesian ylläpito.. • Propofol-remifentaliini anestesia soveltuu hyvin pitkiin leikkauksiin, mutta myös sevofluraani-fentanyyli soveltuu hyvin ja takaa hyvän vasodiltaation leikkauksen aikana • Dexametason 8-10mg annetaan leikkauksen alussa pahoinvoinnin estämiseksi • Relaksaatio tarpeen mukaan • Systolinen verenpaine voi olla kielekkeen irroitteluvaiheessa 90-100mmHg, mutta anastomoosien avaamisen jälkeen yli 100mmHg • Normoventilaation ylläpitäminen tärkeää, koska matala hiilidioksiditaso aiheuttaa vasokonstriktioita

14. Nestehoidosta.. • Pyritään verivolyymin ylläpitoon kolloidipainotteisella nestehoidolla, ylinesteytys kirkkailla nesteillä johtaa siirteen turvotukseen • Ringeriä annetaan n. 4-6-ml/kg/t ja verenvuoto korvataan ensisijaisesti kolloideilla • Hkr-tavoite on 0,26-0,30, tarvittaessa annetaan punasoluja • Verenhukka koko leikkauksen aikana on yleensä n. 400-600ml

15. Nestehoidosta.. • Nestehoidon tarvetta ohjaavat mm. arvioitu verenvuoto, verenpaine, hkr, perifeerinen lämpö ja tuntidiureesi • Esimerkiksi: Leikkauksen aikana: Ringer 1000 + 1000, kolloideja 500 + 500 Postop. vaiheessa seuraavana 24h:ssa esim: Ringer 1000, kolloidi 500 ja Natro3 1000

16. Verenpaineen hallintaan.. • Vasoaktiiviset lääkkeet tarpeen, jos systolista verenpainetta ei saada pysymään yli 100mmHg kielekkeen verisuonien avaamisen jälkeen • Varmistettava ennen aloitusta, että verivolyymi on riittävä eikä anestesiataso ole tarpeettoman syvä ja tarkistetaan, että potilaan asento on oikea • Leikkausryhmän ja anestesiaryhmän yhteistyö erittäin tärkeää

18. Verenpaineen hallintaan.. • Kun verenpainetta kohottavaa lääkettä tarvitaan aloitetaan dobutamiini-infuusio 5-10ml/h vasteen mukaan, jotta saadaan saavutettua hyvä vasodilataatio ja riittävä perfuusiopaine • Noradrenaliinia ei yleensä käytetä, samoin etilefriinin käyttöä vältetään verisuonianastomoosien avaamisen jälkeen

19. Leikkauksen lopussa.. • Pyritään pehmeään herätykseen = kivun, pahoivoinnin, shivering-reaktion estoon annetaan lääkkeet hyvissä ajoin • Oksikoni, petidiini, 5-HT3-salpaaja, dhbp, lidokaiini • Haavojen sitomisen sekä leikkausliinojen poiston jälkeen kirurgi merkitsee lämmönmittauskohdan rintaan ja antaa määräykset heräämöön • Potilas peitellään lämpöpuhallinpeitteen alle, salissa ei meluta eikä kolistella

20. Välitön post.op. vaihe.. • Herätyksen jälkeen potilas siirretään omaan sänkyyn, jossa tehdään postoperatiivinen asento (“linkkuveitsi”) • Leikatun puolen käsi hieman irti vartalosta, 30 astetta tyynyjen päällä kohotettuna

21. Heräämössä.. • Hemodynamiikan, tuntidiureesin, kehon lämmön seuranta • Kielekkeen vitaliteetin seuranta, jossa tärkeää iholämpö, väri, vitaalireaktio • Kirurgi käy katsomassa illan aikana, ja on tavoitettavissa puhelimitse, jos muutoksia kielekkeessä tapahtuu • Kirjaaminen tapahtuu lämmönseuranta kaavaakkeelle • Potilaat heräämö valvonnassa seuraavaan aamuun

22. Postoperatiivinen kivunhoito.. • Oksikoni boluksia iv.sti, kunnes potilas on kunnolla hereillä • Potilaalle annetaan PCA-pumppu käyttöön • Lisäksi listalle Arcoxia ja parasetamoli

23. Kiitos!