Rio de Janeiro, 24 de abril de 2008

1. AVALIAÇÃO DO PLANEJAMENTO FAMILIAR COMO TRAÇADOR DE RESULTADO DAS AÇÕES DE ATENÇÃO BÁSICA:UM INQUÉRITO DOMICILIAR EM MANGUINHOS Rio de Janeiro, 24 de abril de 2008

2. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA SUBAREA: POLÍTICAS PÚBLICAS E SAÚDE AVALIAÇÃO DO PLANEJAMENTO FAMILIAR COMO TRAÇADOR DE RESULTADO DAS AÇÕES DE ATENÇÃO BÁSICA:UM INQUÉRITO DOMICILIAR EM MANGUINHOS Aluno: Daniel Soranz Orientadora: Prof. Dra. Ligia Giovanella Rio de Janeiro, 2008

3. 1. Introdução: O conceito de atenção básica na PNAB (2006) “A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. (...) É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.” (PNAB-2006) BRASIL. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria GM/MS no 648, de 28 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

4. Dados de janeiro de 2007 (SIAB, 2007) • - 86% dos municípios brasileiros contavam com pelo menos uma equipe de Saúde da Família • - 26.861 equipes (46,4% da população brasileira coberta) • PSF: Implantação mais acelerada em municípios de pequeno porte, com baixa ou nenhuma capacidade instalada (Ribeiro et al, 2005). 1. Introdução BRASIL. Ministério da Saúde SIAB: sistema de informação de atenção básica / Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação de Saúde da Comunidade. Brasília: Ministério da Saúde, (acessado em 26.02.2007) RIBEIRO JM, VENANCIO SV, PINTO LF; NEVES AL, SORANZ DR. Avaliação da atenção básica no Estado do Rio de Janeiro no período de 1997 a 2002. Relatório Final. Pesquisa PAPES III. Vice-Presidência de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico. Rio de Janeiro, DCS/ENSP/Fiocruz, 2005.

5. PSF: restrito a poucas áreas • Cobertura de apenas 4,3% da população (Fev/2007, SIAB), • Equipes incompletas há mais de um ano. • Equipes com território cobrindo cerca de 6.000 • pessoas (SMS, 2006) 1. Introdução: O Município do Rio de Janeiro BRASIL. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria GM/MS no 648, de 28 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, Histórias das Comunidades, publicada em 18/07/2006.

6. Introdução: referencial teórico A escolha de um município com um modelo de atenção diferente do preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica será nosso objeto de estudo, utilizando-se uma das ações programáticas fundamentais desse nível de atenção como traçador (‘tracer’). Segundo Kessner et al (1992) seis condições básicas para a seleção: conduta médica bem definida (prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação); altas taxas de prevalência; efeito funcional definido; de fácil diagnóstico; história natural sensível à intervenção médica; efeitos conhecidos de fatores não médicos sobre o traçador. KESSNER DM, KALK CE, SINGER JA. Evaluación de la calidad de la salud por el método de los procesos trazadores. In OPAS (WHITE, KL, ed.). Reprodución del artículo original de 1973. Investigaciones sobre servicios de salud: una antologia. Washington, DC: OPAS/OMS: 555-563 ( Série Publicacion científica – Nº534), 1992.

7. As ações de planejamento familiar foram escolhidas, pois: condutas médicas definidas pelo PAISM desde 1984, é uma das principais demandas dos serviços de atenção básica, tem efeito funcional significante e bem definido, possuir indicadores de resultados de fácil diagnóstico, como por exemplo, proporção de gestações indesejadas ou abortamentos provocados. sua história natural também é extremamente sensível à intervenção médica, fatores como escolaridade /renda influenciam de forma importante seu desempenho e suas influencias são bem descritas na literatura. 1. Introdução: planejamento familiar Segundo Kessner et al (1992) seis condições básicas para a seleção: conduta médica bem definida (prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação); altas taxas de prevalência; efeito funcional definido; de fácil diagnóstico de resultados; história natural sensível à intervenção médica; efeitos conhecidos de fatores não médicos sobre o traçador.

8. Gráfico 1 - TAXA DE FECUNDIDADE TOTAL SEGUNDO CLASSE DE RENDIMENTO MENSAL FAMILIAR - BRASIL – 2000 (pag. 4) 1.1. Justificativa e Discussão do Problema Fonte: Censo Demográfico do IBGE, 2000. Disponível em http://sidra.ibge.gov.br. Acessado em 04 de novembro de 2006. Nota: Excluindo-se as mulheres que não possuíam rendimentos

9. 1.2. A POLÍTICA NACIONAL DE PLANEJAMENTO FAMILIAR Segundo Krauss o INAMPS na época, não obedecia qualquer programa de saúde, oferecendo eminentemente uma assistência curativa e predominantemente hospitalar, A cobertura oferecida pelo Ministério da Saúde e das Secretarias de Saúde Estaduais era muito baixa e insatisfatória (Krauss, 1981:163). KRAUSS SL; Planejamento familiar: objetivos e perspectivas de sua implantaçäo oficial no Brasil. Dissertação apresentada a Escola Nacional de Saúde Pública para obtenção do grau de Mestre, Rio de Janeiro; s.n; 1981

10. 1.2. A POLÍTICA NACIONAL DE PLANEJAMENTO FAMILIAR desde o PAISM PAISM NO BRASIL: - Implantação não ocorreu de maneira efetiva em todo o país (Kraus, 1981; Alvarez, 1990; Pinotti et al, 1990; Costa, 1992; Correa, 1993; Osis, 1994). ALVAREZ SE. Engendering Democracy in Brazil. Women's Movement in Transition Politics. New Jersey: Princeton University Press, 1990. PINOTTI JA, ZEFERINO LC, FAÚNDES A. Conceito de atenção integral à saúde da mulher. In: Tratado de Ginecologia (H. Halbe, org.), pp.47-51. São Paulo: Rocca, 1987. COSTA AM. O PAISM: Uma Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher a Ser Resgatada. São Paulo: Comissão de Cidadania e Reprodução, 1992. CORRÊA S. PAISM: uma história sem fim. Revista Brasileira de Estudos Populacionais, 10:3-11, 1993. OSIS MJD. Atenção Integral à Saúde da Mulher, o Conceito e o Programa: História de uma Intervenção. (José Luiz dos Santos, orientador). Dissertação de Mestrado, Campinas: Departamento de Antropologia Social, Instituto de Filosofia e Ciências Humanas, Universidade Estadual de Campinas 186p, 1994.

11. 1.3 O PAISM NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO ATUALMENTE: - Ineficiência dos serviços públicos de saúde em prover as condições mínimas para o exercício do planejamento reprodutivo (Carvalho, 2006) - Falta de acesso aos métodos contraceptivos nos períodos iniciais de atividade sexual e a falta de opção da laqueadura tubária fora da gravidez, “com o descumprimento da lei 9263, (que tornou a esterelização cirúrgica um direito)” (Soares, 2004). CARVALHO MLO, MACIEL AA, CESTARI MEW, DUARTE CC; Gestações não planejadas e contracepção: estudo sobre pacientes internadas por abortamento em um hospital universitário. Simpósio Internacional Fazendo Gênero 7; Aborto: Conquistas e desafios. ST 11, Universidade Estadual de Santa Catarina, Florianópolis SC 2006 disponível em (http://www.fazendogenero7.ufsc.br/artigos/D/Duarte-Cestari-Carvalho-Maciel_11.pdf. Acessado em 09.02.2007.

12. 1.4. OBJETIVOS Geral Avaliar as ações de planejamento familiar como traçador, de resultados, da qualidade da atenção básica em duas comunidades do Bairro de Manguinhos, Rio de Janeiro. Específicos (1) Comparar os perfis sócio-demográfico e assistencial das comunidades do Complexo de Manguinhos selecionadas (Parque Oswaldo Cruz e Mandela de Pedra), Rio de Janeiro. (2) Descrever e analisar o perfil de utilização e expectativa de uso dos métodos anticoncepcionais nas comunidades de Manguinhos. (3) Relacionar o perfil sócio-demográfico das mulheres em idade fértil à utilização de métodos anticoncepcionais. (4) Analisar a produção de procedimentos relacionados ao planejamento familiar na cidade do Rio de Janeiro, a partir do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). (5) Estimar a oferta necessária de procedimentos, ações e insumos na área de planejamento familiar para mulheres em idade fértil nas comunidades de Parque Oswaldo Cruz e de Mandela Pedra, e projetar a oferta necessária para todas as áreas cobertas pelo Programa Saúde da Família de Manguinhos.

13. Para Penna (1995) a principal vantagem da utilização do traçador é seu poder de gerar dados de fácil compreensão, capazes de retroalimentar o sistema de prestação de serviços de saúde. 2. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS 2.1 O Desenho do Estudo transversal, inquérito domiciliar de base populacional, com amostra aleatória simples mulheres em idade fértil / microáreas Penna MLF. Condição marcadora e evento sentinela na avaliação de serviços de saúde. In: Desenvolvimento gerencial de unidades básicas de saúde do distrito sanitário. Brasília: Projeto Gerus; 1995.

14. Instrumento de coleta de dados (questionário estruturado com três blocos e cerca de 80 perguntas). BLOCO I - Características das usuárias, BLOCO II - Processo e desenvolvimento da atenção, BLOCO III - Resultados alcançados. 2.1. O inquérito domiciliar Escolha das ACS como auxílio ao trabalho de campo: 1- Grande experiência na abordagem das pessoas em suas comunidades (pois além de residirem no local, estão acostumadas a atender essa população), 2- Maior acessibilidade sócio-cultural, 3 –Confiança das comunidades em suas agentes comunitárias (reconhecendo-as como profissionais de saúde, que respeitam suas individualidades e garantem o sigilo dessas informações).

15. Indicadores selecionados dos setores censitários especiais de aglomerados subnormais – Município do Rio de Janeiro - 2000 Fonte: Microdados do Censo Demográfico do IBGE (2000), município do Rio de Janeiro. (1) = áreas cobertas pelo PSF de Manguinhos (2) = áreas não cobertas pelo PSF de Manguinhos (3) = outras áreas de aglomerados subnormais

16. Tabela 5 – Universo: Distribuição das mulheres em idade fértil na Comunidade de Manguinhos, Estratégia de Saúde da Família, Rio de Janeiro, outubro/2006 2.3. Sobre o plano de amostragem Fonte: Sistema de Informação sobre Atenção Básica (SIAB). Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria/ENSP/Fiocruz. Rio de Janeiro, outubro de 2006.

17. 2.3. Sobre o plano de amostragem n = 367, nível de confiança de 95% e com precisão esperada de suas estimativas de totais e proporções na ordem de 5,0%, AMOSTRA aleatória de mulheres em idade fértil (n=367 + 10% = 404 selecionada x 388 realizada, perda de 4%), Estratificação por microárea e faixa etária qüinqüenal, representativa para o total da população de Parque Oswaldo Cruz e Mandela de Pedra.

18. 5.6. Plano de Amostragem

19. 5.4. Matriz de Indicadores Propostos para Análise do Planejamento Familiar do Complexo de Manguinhos – Rio de Janeiro Com o intuito de sistematizar a construção de cada indicador e construir dos parâmetros de referencia que permitam sua comparação com as demais pesquisas na área elaboramos uma ficha técnica para cada indicador (Anexo 2).

20. Para analisar a produção de procedimentos de atenção básica associados ao planejamento familiar serão considerados três Subsistemas Nacionais de Informação em Saúde do Ministério da Saúde: • o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e GIL com CID-ambulatorial, • o Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e, • o Sistema de Informações sobre Atenção Básica (SIAB). 2.5 Rio de Janeiro: O Perfil da Produção Ambulatorial no Período de 2000 a 2006 • Neste estudo estaremos utilizando algumas variáveis do SIAB informadas na Ficha-D (“produção e indicadores para avaliação”), tais como: • número de consultas médicas de 15 a 49 anos, • número de atendimentos para prevenção de câncer de colo uterino, • número de mulheres adolescentes grávidas (menores de 20 anos), • número de ultra-sonografias obstétricas solicitadas, • número de exames citopatológico cérvico-vaginal ( colpocitopatológico). • As principais variáveis disponibilizadas e que serão utilizadas do SIH são: • local de atendimento, • ano/mês de competência, • procedimentos (laqueadura tubária – 34022040, curetagem pós-aborto – 35014016, cesariana com laqueadura tubária em paciente com cesariana(s) sucessiva(s) - 35082011, 35083018, 35084014, 35085010, esvaziamento uterino pos aborto por aspiração manual intra-uterina (AMIU), 35088010), • quantidade apresentadas, • Valores. • As principais variáveis disponibilizadas pelo SIA e que serão utilizadas são: • local de atendimento, • ano/mês de competência, • procedimentos (consulta de pré-natal realizada por médico; consulta em ginecologia, consulta em gineco-obstetrícia, ultrassonografia obstétrica, ultra-sonografia pélvica, ultrassonografia transvaginal, inserção de dispositivos intra-uterinos), • quantidade apresentadas.

21. Quadro 2 - Matriz de Indicadores Propostos

22. Resultados e Discussão

23. Resultados Tabela 8 - Aspectos sócio-demográficos Fonte: Trabalho de campo realizado

24. 3.1.1. Sobre os sentimentos na gestação Gráfico 7 – Evolução dos sentimentos ao ter o primeiro, segundo e o terceiro filhos, MP e POC - Rio de Janeiro – 2007 Fonte: Trabalho de campo

25. Quadro 3 - Indicadores de impacto selecionados para análise do planejamento familiar

26. 3.1. Perfil das GestaçõesIndicadores de impacto Fonte: Trabalho de campo

27. 4.1. Sobre o Impacto 4.1.3. Gestações e número de filhos indesejados (I.03) Quadro 6 – Parâmetros na literatura sobre gestações indesejadas

28. 3.1. Perfil das GestaçõesIndicadores de impacto Fonte: Trabalho de campo

29. 4.1. Sobre o Impacto 4.1.6. Número de abortos provocados entre as gestações referidas ao longo da vida reprodutiva (I.06)

30. Quadro 10 - Indicadores de utilização selecionados para análise do planejamento familiar

31. 3.2.1. A utilização de algum método anticoncepcional Tabela 12 - Mulheres em idade fértil segundo utilização de métodos anticoncepcionais, MP e POC, 2007 (U.01) Fonte: Trabalho de campo

32. 4.1. Sobre a Utilização 4.2.1. A utilização de métodos anticoncepcionais Quadro 11 – Parâmetros na literatura sobre utilização de métodos anticoncepcionais

33. 3.2.3 Perfil de uso dos métodos anticoncepcionais hormonais Tabela 15 - Mulheres em idade fértil segundo que razões para a não utilização de método anticoncepcional.

34. 3.2.3 Perfil de uso dos métodos anticoncepcionais hormonais Tabela 18 – Perfil de utilização de métodos anticoncepcionais hormonais Fonte: Trabalho de campo realizado em entrevistas domiciliares nas Comunidades de Parque Oswaldo Cruz e Mandela de Pedra, em Manguinhos, Rio de Janeiro, 2007.

35. 4.2. Sobre a Utilização 4.2.3. Realização de consulta médica antes da utilização do método escolhido Quadro 14 – Parâmetros na literatura sobre a realização de consulta médica antes da utilização do método anticoncepcional escolhido

36. 4.2. Sobre a Utilização 4.2.5. O pagamento de consulta médica para utilização de método anticoncepcional Quadro 17 – Parâmetros na literatura sobre o pagamento de consulta médica antes da utilização de método anticoncepcional

37. Resultados - Laqueadura Tabela 19 -A prevalência atual 16,6%. Considerando todas as mulheres que desejam, somadas à população já laqueada, a prevalência passaria para 48% de mulheres esterilizadas. Entretanto, considerando-se o impedimento legal, teria-se a prevalência de 30,2%. (Intra-parto 88% para o POC) Tabela 20 – Falta de dinheiro (49,4%), obstrução legal/clínica (17,4% ), aguardando na fila de espera para realizar no SUS (4,2%). 2 anos de espera para realizar o procedimento.

38. Resultados DIU e Camisinha Tabela 21 -A prevalência de utilização atual do DIU 3,7%. Desejada 14,5 % Atual + desejada – contra indicação clínica = 9,2 % Tabela 22 – 80%utilizou alguma vez na vida camisinha, Das 69% que tentaram pegar a camisinha na unidade somente 39% teve êxito.

39. 4.2. Sobre a Utilização 4.2.1. A utilização de métodos anticoncepcionais

40. Quadro 20 - Indicadores de cobertura selecionados para análise do planejamento familiar

41. 3.6.1. Procedimentos ambulatoriais Tabela 27 – Tabela 27 - Distribuição do número de procedimentos ambulatoriais e valores associados ao planejamento familiar, Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2007 3.4. Realização de Exames de Rotina Fonte: SIA-SUS.

42. 4.3. Sobre a Cobertura 4.3.2. Taxa cobertura de grupos de educação em saúde (SUS) (C.02) Quadro 22 – Parâmetros na literatura sobre as taxas de cobertura de reuniões educativas/atividades de educação em saúde de planejamento familiar

43. 4.3. Sobre a Cobertura 4.3.1. Taxas de cobertura de consultas de planejamento familiar Quadro 21 – Parâmetros na literatura sobre as taxas de cobertura de consultas de planejamento familiar

44. 3.6.2. Procedimentos hospitalares Tabela 29 – Tabela 29 - Distribuição do número de internações hospitalares e valores totais associados ao planejamento familiar, Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2007 Fonte: SIH-SUS.

45. 4.3. Sobre a Cobertura 4.3.4. Cobertura de laqueaduras tubárias (SUS) em mulheres em idade fértil Quadro 24 – Parâmetros na literatura sobre as taxas de cobertura de laqueaduras tubárias (SUS) por mulheres em idade fértil

46. A linha de cuidado

47. Uma linha de cuidado Figura 6: Fluxograma de linha de cuidado das ações de planejamento familiar (Pág. 91)

48. Estimativas de custos para aglomerados subnormais: POC e MP

49. 5.2. Necessidade Atual para uma Cobertura Inicial das Mulheres em Idade Fértil

50. 5.3. Necessidade permanente para cobertura universal das Mulheres em Idade Fértil