1988

1. 1988 Emergências Cardiológicas em Pediatria Prof. Dr. Rossano César Bonatto Disciplina de Cardiologia Pediátrica - FMB - UNESP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - HC - FMB - UNESP

2. Insuficiência Cardíaca Arritmias Cardíacas Crises Hipoxêmicas Período Neonatal RN com baixo débito RN cianótico

3. Período Neonatal RN Cardiopata Determinar a condição hemodinâmica Deterioração clínica relacionada ao fechamento do canal arterial Maioria dos casos Canal arterial • Mistura fluxo sang. pulmonar e sistêmico RN CIANÓTICO • Suprimento fluxo sang. pulmonar RN COM BAIXO DÉBITO • Manutenção do fluxo sang. sistêmico

4. Diagnóstico RN CIANÓTICO • Cianose diferencial  pré e pós-ductal • Teste de hiperoxia  administração de FiO2 de 100% • PaO2 > 250 mmHg  Afasta a possibilidade de cardiopatia congênita cianótica crítica • PaO2 < 100 mmHg  Cardiopatia congênita cianótica • PaO2 entre 100 e 250 mmHg  Cardiopatia congênita cianótica com mistura intracardíaca e hiperfluxo pulmonar (Ex. SCEH) • Ausência documentada de doença pulmonar

5. Conduta RN CIANÓTICO • Prostaglandina E1 Dose inicial de 0,1 mg/Kg/min., e a seguir 0,05 mg/Kg/min. Efeitos colaterais: apnéia central (10 %) e hipertermia • Oxigênio  FiO2 0,4 • Intubação e Ventilação Mecânica PEEP baixa Exceção DATVP (PEEP = 6 a 8 cm H2O) • Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) • Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico

6. Diagnóstico RN COM BAIXO DÉBITO • Choque nas 3 primeiras semanas de vida • Etiologia não determinada • Cardiopatias congênitas obstrutivas do VE

7. Conduta RN COM BAIXO DÉBITO • Prostaglandina E1 Dose inicial de 0,1 mg/Kg/min., e a seguir 0,05 mg/Kg/min. Efeitos colaterais: apnéia central (10 %) e hipertermia • Intubação e Ventilação Mecânica Oxigênio CUIDADO (efeito vasodilatador pulmonar) PEEP inicial de 6 a 8 cm H2O • Diurético: Furosemide • Inotrópico: Adrenalina, Dobuta, Dopamina, Milrinone • Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) • Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico

8. Conduta RN COM BAIXO DÉBITO • Relação Qp/Qs = 1  Sat. O2 entre 75 e 80% • Relação Qp/Qs > 1  Sat. O2 > 85% Aumentar a resistência pulmonar Reduzir o fluxo pulmonar Aumentar o shunt direito-esquerdo pelo canal arterial Hipoventilação permissiva (pH = 7,25 a 7,30 e PaCO2 = 45 a 60) Paralisação farmacológica (curarização)  FR baixas na VM FiO2 = 0,21

9. Crise Hipoxêmica Caracteriza-se: Início abrupto Acentuação de cianose pré-existente Taquidispnéia (respiração acidótica) Agitação psicomotora flacidez, hipotonia, sonolência e coma Resolução Choque refratário Duração: minutos a horas Diferenciar de ICC

10. Crise Hipoxêmica Origem • Diminuição súbita do fluxo sangüíneo pulmonar - Fechamento do canal arterial (RN) • Aumento da obstrução da VSVD (infundibular) - Tetralogia de Fallot • Fluxo pulmonar fixo - Ventrículo único + EP - TGA + CIV + EP - Atresia tricúspide + EP

12.  PaO2  pH Crise Hipoxêmica Desencadeantes e Fisiopatologia Febre Calor excessivo Sedação  Pressão arterial sistêmica Esforço físico Taquicardia Aumento do consumo de O2  Shunt D-E Espasmo infundibular Digoxina Catecolaminas Aumento da resistência ao fluxo tecidual Poliglobulia  Resistência vascular pulmonar Anemia

13. Tratamento Crise Hipoxêmica • Posição genupeitoral ou similar( RVS) • Oxigenioterapia(cuidado  canal arterial) • Controle da temperatura • Sedação(Hidrato de cloral / Meperidina / Morfina) - Propranolol ( 0,1 mg/Kg) - Metoprolol (0,1 a 0,2 mg/Kg) • Beta-bloqueador(EV) • Tratar as causas desencadeantes - Anemia (Hb. = 15 a 17 g/dl) - Poliglobulia (Ex-sanguineotransfusão parcial) - Infecções

14. Crise Hipoxêmica Tratamento Crise Prolongada • Ventilação Pulmonar Mecânica • Glicose • Correção da Acidose metabólica(HCO3- = Peso (Kg) x 0,15 x BE) • Prostaglandina E1- RN com FSP dependente do canal arterial

15. Insuficiência Cardíaca Congestiva Débito Cardíaco • Pré-carga • Contratilidade • Pós-carga Volume Sistólico Débito Cardíaco Freqüência Cardíaca

16. Insuficiência Cardíaca Congestiva Avaliação diagnóstica • História • Exame Físico com PA em todos os membros • Hemograma e Glicemia • Ionograma sérico (Na+, K+, Ca++, Mg++) • Uréia, Creatinina e Urina I • Eletrocardiograma / Radiologia de tórax • Ecocardiograma bidimensional com doppler

17. Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Medidas gerais • Restrição hídrica (50 a 70% das necessidades diárias) • Manter oferta calórica adequada • Repouso / Sedação • Decúbito elevado • Oxigenação adequada • Correção de DHE, Ácido-básicos e metabólicos • Manter hematócrito adequado • Tratar infecções

18. P x R T = 2 h Insuficiência Cardíaca Congestiva  Pré-carga  Sintomas Congestivos  Tamanho do coração LaPlace Controle de arritmias  Pós-carga  Débito Cardíaco  Sinais de Baixo Débito  Contratilidade

19. Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Pré-Carga • Diuréticos • Vasodilatadores venosos/mistos • Diálise peritoneal / Hemodiálise • PEEP (Ventilação Pulmonar Mecânica)

20. Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Inotrópicos Arritmia Cardíaca (?) Sim Não Pressão Arterial (?) Pressão Arterial (?) Normal Diminuída Normal Diminuída Digitálicos Dobutamina Dopamina Adrenalina Milrinone

21. Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Pós-Carga • Vasodilatadores arteriais / mistos • Hemodinâmica estável • Captopril • Enalapril • Hemodinâmica instável • Nitroprussiato de sódio • Nitroglicerina

22. Arritmias Cardíacas em Pediatria

23. Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Avaliação • História • Exame Físico • Pulsos Centrais e Periféricos • Eletrocardiograma / Monitor Cardíaco

24. Causas Primárias Cardiopatias congênitas Cardiopatias adquiridas Doenças do Sistema de Condução PO de cirurgia cardíaca Secundárias DHE e/ou Ácido-básico Hipoxemia Drogas Sepse Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria

25. Pulsos Ausentes ? Presentes ? Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria

26. Pulsos Presentes • Lentos Bradiarritmias • Bradicardia sinusal • Bloqueios atrioventriculares • Rápidos Taquiarritmias • Taquicardia Sinusal • Taquicardia Ventricular • Taquicardia Supra-ventricular Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria

27. Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Pulsos Ausentes • Taquicardia ventricular sem pulso • Fibrilação ventricular • Atividade elétrica sem pulso (AESP) • Assistolia

28. Part 12: Pediatric Advanced Life Support

29. ECG / Monitor / DAE Atividade elétrica Ausente Bradiarritmia Taquiarritmia Atividade atrial (onda P) Intervalo PR Regularidade do intervalo R-R Freqüência ventricular Duração do complexo QRS Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria

30. Algoritmo da Bradicardia com Pulso Comprometimento cárdio-respiratório grave ? (perfusão ruim, hipotensão, dificuldade respiratória, nível consciência) Sim Não Manter RCP, se FC < 60 com perfusão ruim Sem melhora Observar Manter ABC Oxigênio (se necessário) Transferir para serviço SAV - Epinefrina EV /IO: 0,01 mg/Kg (1:10.000 - 0,1 ml/Kg) ET: 0,1 mg/Kg (1:1000 - 0,1 ml/Kg) Repetir a cada 3-5 min. - Tonus vagal aumentado ou BAV primário: Atropina: 0,02 mg/Kg (mínimo: 0,1 mg; máximo de 1 mg) Sem melhora Sem pulsos Considerar Marcapasso cardíaco SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador Algoritmo da PC sem pulso

31. } • Hipovolemia • Hipoxemia / hipoventilação •  H+ (Acidose) • Hipo / Hipercalemia • Hipoglicemia • Hipotermia 6 H } • Toxinas / intoxicações / drogas • Tamponamento cardíaco • PneumoTórax hipertensivo • Trombose (pulmonar ou coronária) • Trauma (hipovolemia,  PIC) 5 T Bradicardia refratária Identificar e tratar possíveis causas

32. Duração do QRS  0,08 segundos Avaliar o ritmo • Provável Taquicardia Sinusal • História compatível • Ondas P presentes e normais • FC varia com atividade • RR variável com PR constante • < 1 ano: FC < 220 bpm • > 1 ano: FC < 180 bpm • Provável Taquicardia Supraventricular • História incompatível • Ondas P ausentes / anormais • FC não varia com atividade • Mudanças abruptas na FC • < 1 ano: FC > 220 bpm • > 1 ano: FC > 180 bpm • Considerar manobra vagal • Acesso vascular • Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez) • 0,2 mg/Kg (2a vez) • Identificar e tratar as possíveis causas • Considerar medicações alternativas • Amiodarona ou Procainamida • Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) • elétrica 2 J/Kg (2a vez ) Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Adequada SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) American Heart Association recomenda: Consulte um Especialista

33. Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Adequada SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Duração do QRS  0,08 segundos Provável Taquicardia Ventricular ( ou TPSV com condução aberrante) • Adenosina: 0,1 mg/Kg (1a vez) / 0,2 mg/Kg (2a vez) • Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos • ou • Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos • Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) • 2 J/Kg (2a vez ) American Heart Association recomenda: Consulte um Especialista

34. Considerar Manobras vagais (não retardar) • Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) • imediata 2 J/Kg (2a vez ) • Considerar medicações alternativas • Amiodarona ou Procainamida • Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez) • (EV / IO) 0,2 mg/Kg (2a vez) Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Ruim SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Sim Não Pulso presente ? Iniciar RCP Algoritmo da PC sem pulso Duração do QRS  0,08 segundos • Provável Taquicardia Sinusal • História compatível • Ondas P presentes/e normais • FC varia com atividade • RR variável com PR constante • < 1 ano: FC < 220 bpm • > 1 ano: FC < 180 bpm • Provável Taquicardia Supraventricular • História incompatível • Ondas P ausentes / anormais • FC não varia com atividade • Mudanças abruptas na FC • < 1 ano: FC > 220 bpm • > 1 ano: FC > 180 bpm • Identificar e tratar etiologia

35. Considerar antiarrítmicos: • Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos • ou • Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Ruim SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Sim Não Pulso presente ? Duração do QRS  0,08 segundos Iniciar RCP Algoritmo da PC sem pulso Provável Taquicardia Ventricular (ou TPSV) • Cardioversão elétrica 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) • (sedação, se possível) 2 J/Kg (2a vez ) • Adenosina (não retardar a cardioversão)

36. Taquicardia Refratária } • Hipovolemia • Hipoxemia / hipoventilação •  H+ (Acidose) • Hipo / Hipercalemia • Hipoglicemia • Hipotermia 6 H } • Toxinas / intoxicações / drogas • Tamponamento cardíaco • Pneumotórax hipertensivo • Trombose (pulmonar ou coronária) • Trauma (hipovolemia,  PIC) 5 T Identificar e tratar possíveis causas

38. 1988 Obrigado pela atenção !!!