L’hygiène diététique chez le dialysé

1. L’hygiène diététiquechez le dialysé

2. Le régime alimentaire du dialysé: • L’alimentation du dialysé doit être "normale", maisil est indispensable de respecter certaines règles. Cela nécessite donc une adaptation des habitudes alimentaires. • Il n’existe pas de régime type, il est adapté, en fonction de la personne, avec la diététicienne et le médecin. C’est là qu’intervient le rôle éducatif et collaborant de l’infirmière. • Le rôle infirmier dans l’éducation, la compréhension et le suivi de ce régime relève des articles 1 et 5 du décret du 8 août 2004.

3. Les aliments se composent d’éléments indispensables (nutriments): nutriments caloriques et nutriments non caloriques (minéraux et vitamines). • Il existe 3 types de nutriments caloriques: • les glucides, • les lipides, • les protéines.

4. Les glucides: • Rôle: carburant pour l’organisme. • La quantité nécessaire est identique à celle de la population générale, soit 50 à 60% de l’énergie totale ou calories. • Ils sont fournis par l’alimentation sous deux formes: • Les sucres d’absorption rapide: sucre et produit sucrés: miel, confitures, sodas, glaces, bonbons. • Ils passent rapidement dans le sang et peuvent être utilisées rapidement au cours d’un effort ou d’une hypoglycémie. • Mais attention aux excès car ils sont alors transformés en triglycérides par le foie. • Les sucres lents: proviennent de l’amidon sont contenus dans les céréales et les féculents. • L’énergie est libérée lentement.

5. En hémodialyse les sucres sont indispensables pour l’énergie qu’ils apportent. Il faut limiter l’apport en sucres rapides et ne pas diminuer l’apport en féculents. Au cours de la séance d’hémodialyse, il existe une perte de sucre sous forme de glucose qui passe à travers le dialyseur lorsque le bain de dialyse n’en contient pas. • Quelques équivalences: • 1 morceau de sucre = 1 cuillère à café de sucre en poudre • = 1 cuillère à café de confiture • = 1 bonbon • 1 verre de soda = 4 morceaux de sucre soit 20g

6. Les lipides: Rôle: fournisseur de l’énergie utilisée pour fabriquer des réserves. L’organisme utilise les lipides pour satisfaire à ses besoins d’énergie différées en faisant des réserves d’énergie dans le tissu graisseux. Certains constituants des graisses, les acides gras, le cholestérol sont indispensables au bon fonctionnement de l’organisme. Ils permettent la fabrication de certaines hormones et des parois des tissus. La quantité recommandée est identique à celle de la population générale, soit 30% des calories totales.

7. Il existe différentes graisses classées en fonction de leur composition: - Les graisses dites saturées: matières grasses d’origine animale, que l’on retrouve dans le beurre, la charcuterie, les viandes… Attention en excès, elles peuvent entraîner une maladie coronarienne. - Les graisses dites insaturées: matières grasses d’origine végétale, issus des huiles (pépins raisins, soja, noix, tournesol, olive, colza). Elles concourent à la protection du système cardio-vasculaire. Quelques équivalences: 10g de lipides = 1 cuillère à soupe d’huile = 2 cuillères à café de margarine = 10g de beurre ou 20g de beurre allégé = 1 cuillère à soupe de crème fraiche = 2 cuillères à soupe de crème fraiche allégé.

8. Les protéines (ou protides): Rôles: - élaboration et entretien de la masse musculaire - indispensables à la reconstruction des cellules musculaires en particulier, ainsi qu’à l’amélioration de la production des globules rouges. - garantie du système de défense. 90% des protéines s’éliminent par les urines; le bon fonctionnement du rein est donc essentiel pour maintenir les quantités normales de protéines dans le corps. La dialyse augmente les pertes en protéines, il est donc conseillé de prendre au moins 1,2g de protéines par jour et par kilogrammes de poids soit en moyenne 60 à 90 g de protéines apportées par l’ensemble de l’alimentation (laitages+ viandes+ céréales+ pain +pomme de terre).

9. De plus, lorsque les apports en glucides et en lipides ne couvrent pas le besoin énergétiques, les protéines sont alors utilisées pour couvrir l’énergie et, par conséquent, ne remplissent plus leur rôle d’entretien et de réparation. Le choix des protéines chez un dialysé sera plus large que lors d’une insuffisance rénale. Les protéines animales (viandes, œufs, poissons, laitages, fromages) sont à consommer en priorité et constituent les 2/3 de la ration. Les protéines végétales (pâtes, riz, pains, céréales) constituent donc 1/3 de la ration.

10. Quelques équivalences: • - 100g de viandes ou poissons =20g de protéines animales. • - 100 ml de lait = 3,2g de protéines animales. • - 300g de haricots blanc cuits = 20g de protéines animales. • - 2 œufs = 200g de fromage blanc = 20g de protéines animales. • -200g de pommes de terre = 20g de protéines animales. • - 50g de pain = 3,5g de protéines végétales.

11. Les calories: • L’apport recommandé en dialyse est de 30 à 35 kilocalories par kg de poids et par jour, soit environ 2500 Kcal pour un homme de 70kg. • Il faut savoir que: • 1g de glucides = 1g de protides = 4Kcal • 1g de lipides = 9Kcal • Un apport calorique important prévient une dénutrition et les calories ont un rôle d’épargne pour la ration protidique. • Car si insuffisance les calories amenées par les protéines sont utilisées pour l’énergie. • Pour une ration équilibrée: • glucides: 50% • protides: 10 à 15% • lipides: 30 à 35%

12. Les nutriments non caloriques ou minéraux: - le potassium - le phosphore et le calcium - le sodium (ou sel) Ils n’apportent donc aucune énergie, mais sont indispensables à l’organisme pour sa construction, son maintien et son bon fonctionnement. Attention, ils peuvent être mauvais lorsqu’ils sont en grande quantité, et que le rein ne fonctionne pas bien.

13. Le potassium (K+): Il s’agit d’un minéral, qui est normalement filtré par le rein, et éliminé par les urines. Le potassium est logé essentiellement dans les cellules où il règle l’hydratation. Il intervient aussi dans la contraction musculaire et surtout celle du muscle cardiaque. Lors de l’effort, le potassium s’échappe de la cellule, rejoint le sang; le sel y entre pour rétablir l’équilibre cellulaire. La kaliémie normale varie de 3,5 à 4,5 mmol/l. L’hyperkaliémie (> 4,5mmol/l) comporte un risque cardiaque.

14. Chez les insuffisants rénaux au stade terminal, les reins ne fonctionnent plus et le potassium s’accumule dans le sang. Il peut provoquer des dysfonctionnements cardiaques allant jusqu’à l’arrêt cardiaque (si trop grande quantité). Il peut aussi y avoir une carence, entrainant une fatigue musculaire. Chez un dialysé, le potassium n’est éliminé que par la dialyse. Mais celle-ci ne se produit que tous les 2 à 3 jours, il faut donc limiter les apports et bien les gérer entre chaque séance. La quantité conseillée est de 2 à 2,5g/j.

15. La plupart des légumes ainsi que les pommes de terre sont également riches en potassium lorsqu’ils sont crus. • Il existe des astuces de cuisson qui permettent d’éliminer une grande partie de ce potassium. • Par exemple: • les éplucher et les couper en petits morceaux • préférer les légumes surgelés aux conserves ou plats cuisinés du commerce • cuisson à l’eau plutôt qu’à la vapeur, au micro-onde ou au four, en papillotes, en friture ou ragout. • Le principe est : • de faire tremper les fruits ou légumes plusieurs heures avant la cuisson • cuire dans beaucoup d’eau • ne pas les laisser tremper dans leur eau à la fin de la cuisson • jeter l’eau de la cuisson.

16. Il faut connaître les aliments très riches en potassium: • légumes secs: haricots, flageolets, fèves, pois chiches, lentilles… • fruits secs: raisins, pruneaux, figues, dattes, … • les oléagineux: cacahuètes, amandes, noisettes, noix… • certains légumes frais: champignons crus, épinards, blettes, endives crues • certains fruits: bananes, châtaignes, noix de coco, abricots… • le chocolats, cacao et toutes les boissons instantanées (café, chicorée) Il existe aussi un traitement médical: le Kayexalate. Exemple pour une journée: - 1 fruit frais de 100g - 125g de pomme de terre - 125g de légumes verts cuits - 70g de pain ordinaire ou 35g de pain complet.

17. Le phosphore et le calcium: Minéraux nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Ce sont les principaux composants des os et des dents. Ils sont normalement éliminés par le rein. L’élimination par la dialyse est souvent insuffisante, c’est pourquoi on peut retrouver une accumulation de phosphore (ou hyperphosphorémie). Quand le taux de phosphore sanguin est élevé, il s’associe avec le calcium présent dans le sang et se dépose dans divers tissus. Les complexes ainsi formés peuvent se déposer dans les articulations, dans les muscles, les yeux, les valves cardiaques et les vaisseaux sanguins; entraînant des démangeaisons cutanées, des faiblesses musculaires, une calcification du cœur, de la peau, des articulations ou des vaisseaux sanguins. Hyperphosphorémie: > à 2mmol/l

18. Ils entraînent aussi une baisse du taux de calcium sanguin (d’où l’hypocalcémie) et une surproduction d’hormone parathyroïdienne, qui permettant à l’organisme de compenser le déficit en calcium en allant le puiser directement dans les tissus osseux. Les os sont peu à peu affaiblis et décalcifiés; des fractures ou des déformations osseuses peuvent se produire. Hypocalcémie: < à 2,2mmol/l Le calcium et le phosphore se trouvent en grandes quantités dans l’alimentation, la calcium domine dans le lait et ses dérivés (fromages, laitages), on le retrouve aussi en petite quantité dans les fruits et légumes. Le phosphore est également présent dans le lait, mais il est surtout accroché aux autres protéines: viandes, poissons, œufs, légumes secs et céréales.

19. Quelques conseils: • privilégier les aliments riches en calcium et pauvres en phosphore lors d’hyperphosphorémie comme le fromage blanc, le yaourt plutôt que le fromage fondu ou à pâte molle. • ne pas trop réduire les viandes et poissons lors d’hyperphosphorémie mais éliminer les aliments riches en phosphore comme: huitres, saumons, sardines, thon, crustacés, abats, gibiers, jaune d’œuf, légumes et fruits secs. • limiter les céréales complètes. • certains médicaments permettent de limiter l’absorption du phosphore par l’intestin, ce sont les chélateurs de phosphore. • Quelques équivalences: • 100ml de lait = 95mg de phosphore • 100mg de viande = 200mg de phosphore • 300g de haricots blancs = 120mg de phosphore

21. Le sodium (ou sel): Autre minéral, le sodium est présent dans presque tous les aliments. A l’état naturel, il est accroché aux protéines: viandes, poissons, lait… on le rencontre également, dans le sel de cuisine et tous les plats préparés du commerce: fromage, charcuterie, pain... Les besoin en sel d ’un adulte se situent aux environ de 5 à 6 g/j. Lorsque les reins fonctionnent correctement, ils éliminent l ’excédent de sel. Dans le cas contraire, le sodium non éliminé s ’accumule dans les tissus de l ’organisme, provoquant une rétention d ’eau allant parfois jusqu ’à l ’œdème pulmonaire.

22. La dialyse corrige en partie cette accumulation car il y a une perte de sodium pendant la séance. Mais les apports doivent cependant être modérés, environ 5 g/j. Il faut savoir que le sel stimule la soif et favorise la prise de poids entre deux séances; il entretient ou aggrave l ’hypertension artérielle. Attention aux sels de régime qu ’il ne faut pas utiliser car ils sont pauvres en sodium mais riches en potassium.

23. Quelques conseils à donner: • éviter les aliments riches en sel : fromages, viandes et poissons séchés ou fumés, conserves, lait concentré, confiserie, condiment, plats et légumes préparés ou surgelés, purée du commerce, biscuits d ’apéritifs, les olives, les cubes aromatiques pour bouillon … • les aliments modérément salés: pain, biscotte, gâteaux secs, jus de fruit en boite ou en bocaux, les pâtisseries du commerce. • cuisiner sans sel • ne pas rajouter de sel de table • attention à l ’eau vichy, sauf prescription médicale • utiliser des condiments préparés sans sel. • préférer les fromages frais ou laitages plutôt que les fromages à pâte molle.

24. manger des viandes ou des poissons frais plutôt que de la charcuterie ou des plats du commerce. • Préférer les légumes verts frais aux surgelés • préférer les pâtisseries maison plutôt que les gâteaux secs. • Les œufs ne contiennent pas de sel. • Quelques équivalences: • 100g de jambon = 800 mg de sel • 30g de fromage = 350mg de sodium • - 30g de petit suisse = 10mg de sel

25. Les liquides: L ’eau est un des composants principaux des aliments et des boissons. Une alimentation variée et équilibrée apporte naturellement de l ’eau. Normalement toute cette eau est éliminée par les reins, quand ceux-ci ne fonctionnent plus, elle s ’accumule dans les tissus de l ’organisme provoquant des oedèmes et souvent une hypertension artérielle, se manifestant par une prise de poids. L ’apport en liquide est un point très important à maîtriser. Une prise de poids > à 5% du poids du corps entre deux séances, nuit à la tolérance de la dialyse (chute de tension, vomissements…) et à long terme, peut-être néfaste pour le cœur. Ces restrictions en liquide peuvent être très difficiles à respecter, car le patient ne peut pas boire « à sa soif ».

26. La restriction hydrique est de: - 500cc/24h si le patient n’urine plus - 500cc/24h plus la diurèse, si le patient urine encore. Il faut connaître les aliments qui sont riches en eau: - les fruits et légumes contiennent 90% d ’eau - les poissons: 85% - les viandes: 60% Les équivalences: - un bol = 250 à 400 ml - un verre = 100 à 250 ml - une tasse = 100 à 250 ml - un gros glaçon = 7 ml

27. Quelques conseils à donner: - éviter les boissons riches en sodium ou potassium: jus de fruits, potages, bouillons de légumes, bouillons cube - limiter les sodas souvent très sucrés qui peuvent donner soif - boire par petites quantités réparties dans la journée - vérifier la composition des eaus minérales, notamment gazeuses. Préférer le Perrier au Vichy qui contient 4g de sel/l. - en été sucer des glaçons - l ’alcool est à boire avec modération, de préférence les vins cuits plutôt que les alcools nécessitant une adjonction d ’eau importante (pastis, cocktail, punch…) - parfumer l ’eau de citron ou d ’alcool de menthe si grande soif.

28. En résumé: Pour une bonne hygiène de vie, il faut respecter un régime alimentaire, certes assez contraignant, mais indispensable; la dialyse seule ne suffit pas pour un confort au quotidien. L ’eau: L ’eau non éliminée par les reins, s ’accumule dans les vaisseaux et le liquide extra-cellulaire d ’où HTA et oedèmes. - limiter tous les liquides: eau, vin, jus de fruit, soupes, sauces,… - attention il y a beaucoup d ’eau dans certains fruits et légumes (pastèque, courgette …) - ne pas excéder 500cc/24h (+quantité d ’urine si diurèse conservée) Le sel: De la même manière , le sel lié à l ’eau va s ’accumuler d ’où HTA et oedèmes. - pas de régime sans sel strict, sauf en cas HTA sévère, sur PM - ne rajouter que peu de sel dans les plats

29. - limiter les aliments  «naturellement » très salés: charcuterie, conserves, pizza, sauces prètes, biscottes, cornichons… • - penser à donner du goût aux aliments avec: des herbes de Provence, de l ’ail,du poivre, du citron • - attention: ne pas prendre de sel de régime car c’est du chlorure de potassium • Le potassium:  • L’hyperkaliémie provoque des troubles du rythme cardiaque. • limiter les apports en potassium: fruits frais, secs; légumes verts et pomme de terre, légumes secs, chocolat. • conseils et astuces donnés aux patients: • - liste des aliments avec leur teneur en potassium • - cuisson: faire tremper plusieurs heures avant et dans de grandes quantités d ’eau. • Permission de manger certains aliments au début de la séance car ils seront éliminés pendant celle-ci. • Traitement efficace: kayexalate®

30. Le phosphore et le calcium: • Dans l ’insuffisance rénale chronique, le patient est en général en hyperphosphorémie et en hypocalcémie d ’où des complications osseuses (déminéralisation) et cardio-vasculaires (calcification). • - limiter les apports en phosphores: laitages, fromages, poissons, jaune d ’œuf… • - on ne peut pas augmenter les apports en calcium car il est contenu dans les mêmes aliments que le phosphore. • - traitement en complément (Calcidia®) • - chélateurs de phosphore (Rénagel®) • Les protéines: • Indispensables à la vie cellulaire et constituant des muscles. • 1,2g/kg/jr • Attention à la dénutrition quand l’apport en protéines est insuffisant.

31. Conclusion: Rien n ’est interdit, il faut de la modération. Il est important de soutenir et de conseiller les patients. Un livre de cuisine est sorti spécialement pour les insuffisants rénaux: la fourchette gourmande. Liens utiles: - http://www.airg-France.org - http://www.soc-nephrologie.org (où se trouve le livre de la fourchette gourmande) - http://www.renaloo.com