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Galerías Louis C. Morton Gastos Médicos Mayores 21 de Marzo del 2014 Al 21 de Marzo del 2015 . DETALLE COBERTURA Cobertura Nacional Acceso a todos los hospitales (se excluyen los hospitales de primer nivel Hospitales ABC, Ángeles del Pedregal, Ángeles Interlomas y Médica Sur
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Galerías Louis C. Morton Gastos Médicos Mayores 21 de Marzo del 2014 Al 21 de Marzo del 2015
DETALLE COBERTURA • Cobertura Nacional • Acceso a todos los hospitales (se excluyen los hospitales de primer nivel Hospitales ABC, Ángeles del Pedregal, Ángeles Interlomas y Médica Sur • Ampliación de hospitales permitidos en plan óptimo (adicional a los incluidos en este plan: • Beneficencia Española • Ángeles México • Ángeles Metropolitano • Ángeles Mocel 1
DETALLE COBERTURA • Suma Asegurada: Sin Límite • Deducible por enfermedad 3 SMGMDF ($5,828.40 M.N.) • Coaseguro por enfermedad: 10% con tope hasta $30,000 MN • NO aplica Deducible y Coaseguro por accidente. • Pago Directo: Amparado con Médico y Hospital en convenio con Seguros Atlas, en estancia hospitalaria mayor a 24 horas con la reducción de hasta 1.00 SMGMVDF en el Deducible y hasta 10 puntos porcentuales del coaseguro. • Tabla de Honorarios Quirúrgicos C.U.A al 100% 2
GASTOS CUBIERTOS Cirugía (en base al catálogo de intervenciones quirúrgicas ver en la pagina de http://www.segurosatlas.com.mx). Cuarto de Hospital (privado estándar, alimentos del paciente y cama extra). Renta de Equipo tipo hospitalario y aparatos ortopédicos. Anestesista (30% de los Honorarios Quirúrgicos) Ayudante (20% de los Honorarios Quirúrgicos) 3
GASTOS CUBIERTOS Enfermera dentro y fuera del hospital. Medicamentos (fuera y dentro del hospital) Oxígeno. Prótesis (por accidente o enfermedad cubiertas). Servicios de diagnóstico (No preventivos) Suministros de hospital. 4
GASTOS CUBIERTOS Visitas o consultas médicas (una diaria con máximo de 30) Transfusiones Terapia (Física, Radioactiva o Fisioterapia). Sala de operaciones, curaciones y recuperación Gastos Intrahospitalarios al Paciente Servicio de Radioterapia y Quimioterapia 5
GASTOS CUBIERTOS Ambulancia Terrestre Tratamiento Quiropráctico (siempre y cuando sea realizado por un médico certificado) Emergencia en el extranjero 6
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Circuncisión: Cubierto con Suma Asegurada de $3,500 m.n., sin deducible, sin coaseguro y sin periodo de espera, siempre y cuando sea por causas patológicas sin fines profilácticos • Litotripsias: Cubierto con Suma Asegurada deducible y coaseguro estipulado en la póliza y sin periodo de espera. • Cifosis, Lordosis y Escoliosis: Cubierto con Suma asegurada, deducible y coaseguro de la póliza y sin periodo de espera 7
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Accidentes: Quedan cubiertos los gastos por tratamientos médicos y/o quirúrgicos derivados de un accidente, sin deducible ni coaseguro. • Concepto Accidente: Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa fortuita, externa, súbita y violenta 8
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Asalto como accidente: Se cubren los gastos por el tratamiento médico y/o quirúrgico derivado de un asalto siempre y cuando el asegurado no sea el asaltante lo cual deberá comprobarse con acta del Ministerio Público dentro de los primeros 30 días a la fecha de ocurrido. 9
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Cirugía para corregir defectos de refracción: Se cubren los gastos médicos y quirúrgicos para corregir problemas de la vista a partir de 5 dioptrías por ojo y por padecimiento. Con suma asegurada, deducible y coaseguro estipulados en la póliza y sin periodo de espera • Lunares o Nevus: Se cubren los tratamientos médicos o quirúrgicos de lesiones pigmentarias de la piel como lunares o nevus, siempre y cuando no se trate de cirugía estética. Se cubre con suma asegurada, deducible y coaseguro estipulado en la póliza y sin periodo de espera. 10
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Parto o Cesárea: Cubierto con suma asegurada de $25,000 m.n., sin deducible ni coaseguro y sin periodo de espera. • Complicaciones del Embarazo: Se cubren sin periodo de espera con suma asegurada de $100,000.00 m.n. deducible y coaseguro indicados en la póliza. • Gastos originados de las siguientes complicaciones del embarazo o parto: 11
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Embarazo Extrauterino • Embarazo Anembriónico • Fiebre Puerperal • Preeclampsia • Eclampsia • Placenta Previa • Placenta Acreta • Toxicosis Gravídica • Mola Hidatiforme • Óbito • CUALQUIER OTRA QUEDARÁ EXCLUIDA 12
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • Deportes Peligrosos: • Amparados los que sean practicados de manera Amateur, hasta el CUA con deducible y coaseguro de la póliza y sin periodo de espera. 13
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS Enfermedades Congénitas: Quedan amparadas, hasta la suma asegurada de $ 100,000.00, las malformaciones congénitas de los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza , Atlas. Los hijos del asegurado estarán cubiertos siempre y cuando hayan sido dados de alta en la póliza dentro de los 30 días siguientes al nacimiento. Todas las alteraciones congénitas se cubrirán como un solo evento y hasta la suma asegurada indicada en la carátula en la póliza. Aplica deducible y coaseguro de la póliza y sin periodo de espera. 14
CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS • SIDA: • Amparada con suma asegurada de $ 300,000.00, deducible y coaseguro indicado en la póliza, con periodo de espera de 4 años ininterrumpidos en Seguros Atlas. Para efectos de esta cobertura , en ningún caso será aplicable el reconocimiento de antigüedad , ni la eliminación ó reducción de periodos de espera. 15
PADECIMIENTOS CON PERIODO DE ESPERA • 2 años de espera: • Amigdalectomías o Adenoidectomías. 17
Cláusula de Emergencia en el Extranjero. Se cubre el reembolso de gastos médicos por accidente o enfermedad súbita y repentina. Estancia máxima de 30 días fuera de México. Suma asegurada de 50,000 USD, con deducible de 50 USD y sin coaseguro. 18
PRINCIPALES EXCLUSIONES Riesgos no cubiertos: Servicio militar, actos de guerra, actos delictivos, aviación privada, deportes profesionales, epidemias, riesgos nucleares o radioactivos. Gastos por tratamientos no médicos o estéticos. Curas de reposo o descanso, check up´s, tratamientos de calvicie u obesidad, alcoholismo, lentes, envenenamiento, aparatos auditivos, cirugía plástica estética, aborto o legrado obstétrico. 19
PRINCIPALES EXCLUSIONES Riesgos no cubiertos: Tratamientos preventivos o profilácticos (vacunas, fármacos, exfoliaciones, etc.) Gastos efectuados por el asegurado, los cuales no tengan relación con la enfermedad y/o accidente reclamado. 20
Riesgos no cubiertos: Padecimientos y/o lesiones que resulten del alcoholismo o toxicomanías del asegurado y que lo afecten directa o indirectamente. Compra de zapatos o plantillas ortopédicas y de todo equipo de rehabilitación como: muletas, sillas de ruedas (manual o eléctrica), cama tipo hospital o aparatos similares, así como aparatos auditivos y equipos externos para aplicación de medicamentos. Operación de nariz y senos paranasales por enfermedad. 21
DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UNA RECLAMACION VIA REEMBOLSO POR PARTE DEL ASEGURADO • Informe Médico con diagnóstico definitivo y tratamiento a seguir (firmado por el médico y asegurado afectado) • Aviso de Accidente y/o Enfermedad el cual debe ser llenado y firmado por el afectado • Estudios practicados que determinaron el padecimiento • Facturas a nombre del asegurado titular, mencionando el nombre del afectado, con desglose de los gastos incurridos. 22
DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UNA RECLAMACION VIA REEMBOLSO POR PARTE DEL ASEGURADO • Copias de recetas médicas • Recibo de honorarios con desglose del monto y/o consultas (Se debe mencionar el nombre del titular y del afectado) dicho recibo debe contar con los requisitos fiscales • Copia de identificación del asegurado titular • Copia de comprobante de domicilio del asegurado titular 23
DOCUMENTOS PARA TRAMITE DE PROGRAMACION DE CIRUGIAS O TRATAMIENTO MEDICO CUBIERTO • Dar aviso inmediato a su agente de seguros para que lo oriente • Integrar la documentación anterior 24
CENTRO DE ATENCIÓN TELÉFONICA SEGUROS ATLAS, LAS 24 HRS. LOS 365 DIAS DEL AÑO: LADA SIN COSTO 01800 849 3918 DESDE LA CIUDAD DE MÉXICO 9177-5252 9177-5144 Lic. Manuel Trigueros Director General / Trezam Agente de Seguros, S.A. de C.V. Tel. 5211-5282 Correo Electrónico: manuel.trigueros@trezam.com.mx Rocío Villarreal Trezam Agente de Seguros, S.A. de C.V. Área de Siniestros Tel. 5211-5282 Ext. 21 Correo Electrónico: rocio.villareal@trezam.com.mx 25