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CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS

CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS. Romero Bertrand UFMA. Glaucoma. Primeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS) Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegos Ficando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%). Primeira causa de cegueira entre os negros americanos.

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CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS

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  1. CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS Romero Bertrand UFMA

  2. Glaucoma • Primeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS) • Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegos • Ficando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%). • Primeira causa de cegueira entre os negros americanos

  3. Uma definição de Glaucoma • Fator comum: neuropatia óptica. • Neuropatia ótica progressiva • (SHIOSE (1990), SHOTTENSTEIN (1996)).

  4. Definição para GCAA • Critérios para tentar definir a) Po acima de 21 mmHg em pelo menos um olho; ? b)Ângulo da CA aberto e com aparência normal além da ausência de qualquer condição sistêmica ou ocular que pode elevar a pressão; c) Presença de alterações típicas de campo visual e/ou de papila. SHIELDS (1997)

  5. Classificação dos Glaucomas • Formas de Classificação: • Por meio da Etiologia • Por meio do Mecanismo

  6. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Primário: • de ângulo aberto, • de ângulo fechado • e congênito. • Causam a restrição ao escoamento e elevação da Po estão confinados ao ângulo da CA, sem nenhuma contribuição de outras partes do olho ou alterações sistêmicas outras.

  7. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Glaucomas primários: • As alterações do seio camerular são tipicamente bilaterais e têm um provável componente genético. • Glaucomas secundários: • Há uma compreensão parcial dos fatores locais e sistêmicos causadores do glaucoma. Podem ser uni ou bilaterais, adquiridos ou de ter alguma base genética.

  8. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Estágios do Glaucoma: • Estagio 1: Eventos iniciais • Estágio 2: Alterações estruturais • Estágio 3: Alterações funcionais • Estágio 4: Dano do nervo óptico • Estágio 5: Perda de visão

  9. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Estagio 1: Eventos iniciais • Precede qualquer alteração fisiológica ou patológica relacionada a dinâmica do humor aquoso. • Defeito genético, trauma, inflamação, alterações vasculares da retina algumas doenças sistêmicas...

  10. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Estágio 2: Alterações estruturais • Alterações teciduais que precedem e que podem ser causa, inclusive, de alterações da dinâmica do humor aquoso e/ou função do nervo óptico. • Alterações teciduais no sistema de drenagem do HA que pode levar a aumento da Po por aumento da resistência ao escoamento.

  11. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Estágio 2: Alterações estruturais • Alterações das células endotelias ou da MEC do trabeculado • Obstruções mecânicas como membranas e fibroses • Debris inter-trabeculares • Anomalias de desenvolvimento

  12. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Estágio 3: Alterações funcionais • Anormalidades fisiológicas que podem levar direta ou indiretamente ao dano do nervo óptico • Obstrução ao escoamento e subseqüente elevação da Po

  13. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Eventos em glaucomas pressão-independente: • Estágio 1: cunho genético cuja alteração proteica pode levar a mudanças estruturais diretamente relacionadas a cabeça do nervo óptico. • Estágio 2: alterações vasculares e de elementos de sustentação da lâmina crivosa.

  14. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Eventos em glaucomas pressão-independente: • Estágio 3: diminuição da perfusão do NO, deformidade da lâmina crivosa (podendo estar associada ou não a elevação da Po). • Estagio 4: Neuropatia optica • Estadio 5: Perda de Campo visual

  15. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Glaucoma neovascular (exemplo): • Oclusão de veia central (estagio 1) • Membrana fibrovascular no seio camerular (estagio 2) • Obstrução da malha e aumento da resistência ao escoamento levando ao aumento de Po • Dano do nervo óptico (estágio 4) • Perda de Campo visual (estágio 5)

  16. Glaucoma neovascular

  17. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático (mais adequado) ou: • Primário de ângulo aberto • Crônico de ângulo aberto • Crônico simples • Glaucoma onde não há mecanismo bastante definido e constitui mais de 80% dos tipos clínicos.

  18. Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma • Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático • Existe tipos clínicos distintos (pressão normal, pressao elevada em jovens). • Há provável influência genética • Mesmo os que não tem a pressão muito alta como característica, ela ainda é um dos principais fatores de risco.

  19. Glaucoma por bloqueio pupilar • Glaucoma primário de ângulo fechado • Não há sentido em chamá-lo de primário uma vez que seu mecanismo é bem conhecido. • Divide-se em agudo, sub-agudo e crônico. • Atenção para mecanismo combinado

  20. Anomalias do desenvolvimento • Evento inicial: provável fator genético • Inserção alta da úvea anterior (raiz da íris) na malha trabecular • Desenvolvimento incompleto da malha trabecular e/ou do canal de Schlemm ou aderências irido-corneanas

  21. Anomalias do desenvolvimento • Chamados primários: • Glaucoma congênito primário ou infantil • Glaucoma Juvenil • Classifica-se assim por não ter doença sistêmica ou ocular concomitante.

  22. Glaucoma congênito primário • Não apresenta outras anormalidades sistêmicas • 70% dos glaucomas congênitos • Mais freqüente bilateral • Sinais clínicos: -Estrias de Haab, -CA profunda -Hipoplasia de iris, ausência de criptas

  23. Glaucoma Congênito Primário • Quadro clínico: -Inserção alta de iris e angulo bem aberto com um tecido as vezes tracionando anteriormente a iris -Alças de vasos do circulo arterial maior vistos acima da iris Projeção dos próximos 2 slides

  24. Glaucoma Congênito Primário • Teoria de mecanismo: • Parada do desenvolvimento do tecido do angulo da CA derivado das cel da CN • Alta inserção da íris e do CC na porção posterior do trabeculado pode comprimir a malha trabecular.

  25. Classificação Baseada no Evento inicial A. Glaucoma de ângulo aberto: 1. Crônico de ângulo aberto 2. Glaucoma de pressão normal B. Glaucomas de ângulo fechado: 1. Glaucomas por bloqueio pupilar 2. Síndrome de íris em platô 3. Glaucomas combinados

  26. Classificação Baseada no Evento inicial C. Glaucomas do desenvolvimento: 1. Glaucoma congênito 2. Glaucoma Juvenil 3. Síndrome de Axenfeld-Rieger 4. Anomalia de Peters 5. Aniridia 6. Outras...

  27. Classificação Baseada no Evento inicial D. Glaucomas associados a outras doenças oculares ou sistêmicas: 1. Associados ao endotélio corneano: a. ICE b. Distrofia polimórfica posterior c. Distrofia endotelial de Fuchs

  28. Atrofia progressiva da Íris

  29. Coogan-Reese

  30. Coogan-Reese

  31. Classificação Baseada no Evento inicial 2. Glaucoma associado com alterações da íris e corpo ciliar: a. Glaucoma pigmentar b. Iridosquise c. Íris em platô d. Cistos de íris e de corpo ciliar

  32. Síndrome de íris em platô Foto

  33. Cisto de Íris

  34. Classificação Baseada no Evento inicial 3. Glaucomas associados a alterações do cristalino: a. Pseudoexfoliativo b. Associados a catarata c. Cristalino Ectópico

  35. Pseudoexfoliation Próximos 2 slides

  36. Classificação Baseada no Evento inicial 4. Glaucomas associados a alterações da retina e coroide: a. Neovascular b. Associado a descolamento de retina e anormalidades vitreo-retinianas

  37. Classificação Baseada no Evento inicial 5. Glaucomas associados a tumores intra-oculares: a. Melanoma b. Retinoblastoma c. Carcinoma metastático d. Linfomas e leucemias e. Tumores benignos Próximos 2

  38. Classificação Baseada no Evento inicial 6. Glaucoma associados ao aumento da pressão de veias epiesclerais 7. Glaucomas associados a inflamação: a. Associados a uveite b. Associados a ceratites, episclerites e esclerites 8. Glaucoma induzido por corticoides

  39. Classificação Baseada no Evento inicial 9. Glaucoma associado a trauma ocular 10. Glaucomas associados a hemorragias 11. Glaucomas secundários a cirurgias oculares: a. Bloqueio ciliar b. Associado a pseudofacia ou afacia c. Proliferação epitelial, fibrose ou endotelial d. Pós Tx e. Pós cirurgia vítreo-retiniana 12. Glaucoma associado a doenças sistêmicas Próximo 2 slides

  40. Classificação baseada no mecanismo: • Baseada no mecanismo de obstrução de fluxo: ignora mecanismo não relacionados a Po • Alguns glaucomas apresentam mais de um mecanismo de obstrução de fluxo ao longo do curso da doença • Por isso deve-se ter as duas em mente.

  41. Classificação baseada no mecanismo: • Vantagens: • o conhecimento dos fatores que influenciam na resistência ao escoamento são mais conhecidos que os fatores iniciais. • Como nossa principal arma é abaixar a Po, conhecer estes mecanismos é de grande valor para um tratamento racional.

  42. Classificação baseada no mecanismo: Ângulo Aberto • Mecanismo pré-trabecular: • Membrana translúcida se estende através de um ângulo aberto levando a obstrução do fluxo de aquoso. • Pode ser uma membrana fibrovascular, uma camada de endotélio, com uma membrana semelhante a Descemet, membrana epitelial, membrana de tecido conjuntivo, ou inflamatória

  43. Mecanismo trabecular • O local de obstrução se encontra no trabeculado. • O GCAA se enquadra nesta classe. • Pode ser por um “entupimento” do trabeculado por: • hemácias, macrófagos, células neoplásicas, particulas de pigmento, proteinas, subst. Viscoelástica, vitreo, oleo de silicone...

  44. Mecanismo trabecular • Pode ainda estar associado a: • Lesões adquiridas da malha trabecular: • Edema, trauma, cicatriz, reações tóxicas a corpos estranhos. • Glaucoma associado a esteróides • Certas doenças sistêmicas

  45. Mecanismo Pós-Trabecular • Obstrução pode se encontrar: • Canal de Schlemm (colapso, ausência, “entupimento” ) • Devido ao aumento de veias epiesclerais: • Sturge-Weber, obstrução da veia cava superior, fistula carótido-cavernosa, trombose de seio cavernoso, tumores retrobulbares...

  46. Melanose Oculodermal

  47. Secreção Unidirecional de Aquoso Componentes Secretórios Aquoso Estroma + - EP ENP Potencial elétrico gap jcn I. Na+ Na+ Bomba de Na+K+ VI Na+ 2K+ 3Na+ Symport II. K+ K+ K+ Canais paralelos de K+ e Cl- 2Cl- VII Cl- Cl- Antiporos Pareados Na+-H+ e Cl-- HCO3- III Na+ H+ Na+ H+ Secreçao por aquosporos VIII H2O HCO3- H2O IV Cl- Cl- Cation não seletivo e tetrodotoxina-sensitivo Canais de Na+ Na+ Na+ V tight jcn

  48. DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS • Betabloqueadores: • Não Seletivos ou Seletivos • Betaxolol (0,5%) • Timolol (0,25% , 0,5%) • Levobunolol (0,5%)

  49. Simpaticomiméticos: • Brimonidina (0,2%) • Mióticos: • Pilocarpina (1% , 2% , 3% , 4%)

  50. Derivados das Prostaglandinas: • Latanoprost (0,005%) • Travoprost (0,004%) • Bimatoprost (0,003% e 0,001%)

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