Genitá lia amb í gua

1. Genitália ambígua Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica

2. Classificação tradicional • Pseudohermafroditismo feminino - 2 ovários • Pseudohermafroditismo masculino - 2 testículos • Hermafrodita verdadeiro - ovário e/ou testículo e/ou ovotestis • Disgenesia gonadal mista - testículo e gônada em estria • Disgenesia gonadal pura - gônadas em estria bilaterais

3. Embriologia da diferenciação sexual Sexo cromossômico Sexo gonadal Sexo fenotípico • Identidade do gênero aparência fenotípica + desenvolvimento cerebral pré e pós-natal

4. Diferenciação gonadal • Fator de determinação testicular • Sequência de 35 quilobases localizado no braço curto do cromossomo Y - gene SRY • SRY ausente ovário

5. Diferenciação dos ductos internos • Efeito parácrino da gônada ipsi-lateral • Testículo presente Testosterona Substância inibidora mülleriana (MIS)

6. Diferenciação dos ductos internos • Testosterona - células de Leydig - induz ductos de Wolff para desenvolver epidídimo, deferente e vesícula seminal • MIS - células de Sertoli - 8a semana - inibe o desenvolvimento das estruturas müllerianas - trompas de falópio, útero e 1/3 superior da vagina

7. Diferenciação da genitália externa Testosterona 5--redutase Dihidrotestosterona

8. Genitália ambígua • Emergência médica e social • Equipe multidisciplinar - neonatologista, endocrinologista, cirurgião, geneticista, conselheiro

9. Incidência • Hiperplasia congênita de supra-renal • 1:15.000 nascimentos • Disgenesia gonadal mista • Hipospádia • 1:300 meninos nascidos • <1% com distopia testicular

10. Quadro clínico • História familiar de genitália ambígua, infertilidade ou alterações na puberdade • História de óbito precoce síndrome adrenogenital • Ingestão materna de drogas no 1o trimestre • Virilização materna tumor produtor de androgênio

11. Exame físico • Genitália externa • Tamanho e grau de diferenciação do falo • Clitoromegalia • Hipospádia • Posição do meato uretral • Pregas labio-escrotais separadas ou fundidas na linha média • Rugosidade escrotal ou pregas labio-escrotais pigmentadas sugerem síndrome adrenogenital

12. Exame físico • Palpação das gônadas • Gônada inguinal palpável afasta sexo gonadal feminino, síndrome de Turner e disgenesia gonadal pura • Gônadas impalpáveis mesmo em virilização completa suspeitar de HCSR

13. Exame físico • Toque retal • Útero e colo uterino estruturas müllerianas • Estrogênio materno faz aumento do útero

14. Quando suspeitar • Aparentemente masculino • Testículos impalpáveis bilaterais em criança de termo • Hipospádia com separação escrotal • Testículo impalpável com hipospádia • Indeterminado • Genitália ambígua

15. Quando suspeitar • Aparentemente feminino • Hipertrofia de clítoris de qualquer grau • Vulva encurtada com abertura única • Hérnia inguinal contendo gônada

16. Pseudohermafroditismo feminino • Androgênios maternos • Drogas uso de agentes progestacionais ou androgênios no 1o trimestre • Após 1o trimestre podem induzir clitoromegalia sem fusão labio-escrotal • Anormalidade endócrina produtora de hormônio virilizante tumor ovariano

17. Pseudohermafroditismo feminino • Hiperplasia congênita de supra-renal • 60% dos casos de intersexualidade • Bloqueio enzimático que impede a produção de cortisol • Manifestações clínicas dependem do nível do bloqueio enzimático

18. Pseudohermafroditismo feminino • Hiperplasia congênita de supra-renal • Apresentação variável: grau de aumento do falo, extensão da fusão das pregas uretrais, tamanho e nível de entrada da vagina no seio urogenital • Estruturas müllerianas internas preservadas • Requer estabilização endócrina

19. Pseudohermafroditismo feminino • Hiperplasia congênita de supra-renal • 21-hidroxilase • 90% dos casos HCSR • 75% com nefropatia perdedora de sal • Hipotensão colapso vascular óbito • Autossômico recessivo • 11-hidroxilase • 3--hidroxiesteróide desidrogenase • Única forma de HCSR que pode causar genitália ambígua no sexo masculino

20. Hermafroditismo verdadeiro • < 10% dos casos de intersexualidade • Tendência à masculinização da genitália • Cariótipo mais comum: 46, XX; mosaicismo é comum • Combinação de ovário/testículo/ovotestis • 2/3 têm ovotestis • 1/3 têm ovotestis bilateralmente

21. Hermafroditismo verdadeiro • Testículo mais presente à direita (57,4%) • Ovário mais presente à esquerda (62%) • Normalmente intra-abdominal • Gônada palpável em 61% dos casos • 60% são ovotestis • Infertilidade é comum • Tumores gonadais são raros

22. Pseudohermafroditismo masculino • Deficiência isolada da MIS • Genitália masculina com testículos retidos • Mais comum é fenótipo masculino com hérnia inguinal em um lado e gônada impalpável contralateral; estruturas müllerianas internas; deferente bilateral • Deficiência da biossíntese de testosterona • Baixa virilização • Genitália responde à administração exógena de testosterona

23. Pseudohermafroditismo masculino • Insensibilidade androgênica • Genitália externa e próstata não respondem à DHT • Sem receptor ou com receptor que não funciona adequadamente • Herança ligada ao X

24. Pseudohermafroditismo masculino • Insensibilidade androgênica • Hérnia inguinal é comum; sem estruturas müllerianas • Puberdade amenorréia • Deficiência na pilificação corporal; mamas bem formadas porém sem estroma • Fenótipo completamente feminino

25. Pseudohermafroditismo masculino • Insensibilidade androgênica • Alta incidência de malignização orquiectomia • Mais jovem aos 14 anos • 6% de malignização • 30% aos 50 anos • Avaliar necessidade de vaginoplastia

26. Pseudohermafroditismo masculino • Deficiência de 5--redutase • Não há produção de DHT • Genitália minimamente virilizada (hipospádia pseudovaginal perineoescrotal) • Algum grau de aumento do falo • Virilização extrema na puberdade! • Aumento significativo do pênis • Voz masculina e massa muscular

27. Pseudohermafroditismo masculino • Deficiência de 5--redutase • Cariótipo 46,XY • Diminuição da atividade da 5--redutase na cultura de fibroblastos da pele • Tendência em manter no sexo masculino

28. Disgenesia gonadal mista • Diferenciação testicular anormal • Gônada em estria em um lado e testículo no outro • Grau de virilização variável • Todos têm vagina e útero • Maioria tem trompas do lado da gônada em estria

29. Disgenesia gonadal mista • Maioria é mosaicismo, XO/XY • Alto risco de malignização quando há cromossomo Y • 25% das gônadas, incluindo em estria • Gonadoblastoma, seminoma e carcinoma de células embrionárias • Gonadectomia precoce

30. Disgenesia gonadal mista • Tendência em manter no sexo feminino • Presença de útero e vagina • 1/3 com baixa estatura • Alta incidência de virilização externa inadequada • Sexo masculino somente nos altamente virilizados com testículos tópicos

31. Disgenesia gonadal pura • Gônadas em estria bilaterais • Fenótipo completamente feminino • Na puberdade não ocorrem as transformações habituais • Síndrome de Turner (45,XO) • Sem risco de malignização • XY têm risco de malignização gonadectomia • 1/3 desenvolvem disgerminoma ou gonadoblastoma

32. Diagnóstico • Exames laboratoriais • Análise cromossômica • Avaliação endocrinológica • Testes séricos/eletrólitos • Níveis de receptores de androgênios • Níveis de 5--redutase tipo II

33. Diagnóstico

34. Diagnóstico • Exames de imagem • Ecografia de trato urinário • Visualização das supra-renais • Identificação das estruturas müllerianas • Genitografia • Anatomia ductal

35. Diagnóstico • Laparotomia exploradora com biópsia gonadal • Laparoscopia diagnóstica com biópsia gonadal

36. Tratamento clínico

37. Tratamento cirúrgico • Virilização no sexo feminino • Genitoplastia femininizante • Vaginoplastia • Clitoroplastia • Sub-virilização no sexo masculino • Reconstrução da hipospádia

38. Masculino • Micropênis • Comprimento estendido < 2,5 desvios-padrões para a idade • Pseudo-micropênis • Pênis escondido no obeso • Pênis palmado por prega cutânea • Transposição peno-escrotal

39. Feminino • Aderências vulvares • Inflamação crônica da vulva • Aplicação tópica de creme de estrogênio a 1% 2 vezes/dia por 2 semanas • Clitoromegalia • Exposição fetal a androgênios

40. Feminino • Hidrocolpo-hidrometrocolpo • Hímen imperfurado ou septo vaginal transverso • Persitência do seio urogenital e cloaca

41. Controvérsias • Readequação do gênero • Opção familiar e médica pode não corresponder com preferência do adulto • Principal órgão sexual é o cérebro efeito hormonal intra-útero • Alterações psicológicas • Viés cerebral

42. Identidade de gênero • Percepção pessoal • Auto-intitulação • Papel de gênero • Manifestações externas da personalidade que refletem a identidade de gênero • Dado pela sociedade baseado no comportamento e na aparência • Disforia de gênero

43. Identidade de gênero • Sexo é genital • Gênero é cerebral • Influências pré-natais • Desenvolvimento precoce • Deste intra-útero • Constância de gênero adquirida aos 6 anos de idade • Desenvolvimento contínuo