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Coïnfection par le VHB et le VHC

Coïnfection par le VHB et le VHC. JP ZARSKI Clinique universitaire d’hépato-gastrentérologie Pole DigiDune CRI INSERM U-823 CHU de Grenoble. Epidémiologie. VHB=350 millions VHC=170 millions Co-infectés=? Porteur chronique de l’Ag HBs: 5-30% VHC(+). Prévalence dans le monde.

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Coïnfection par le VHB et le VHC

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Presentation Transcript

  1. Coïnfection par le VHB et le VHC JP ZARSKI Clinique universitaire d’hépato-gastrentérologie Pole DigiDune CRI INSERM U-823 CHU de Grenoble

  2. Epidémiologie • VHB=350 millions • VHC=170 millions • Co-infectés=? • Porteur chronique de l’Ag HBs: • 5-30% VHC(+)

  3. Prévalence dans le monde

  4. Prévalence dans le mondeen cas d’Ag HBs(+)

  5. Les co-infections virales en France en fonction de la zone d’endémicité VHB du pays de naissance (N=1167) Données INVS 2010

  6. Facteurs de risque • Age>42 ans • ATCD de transfusion ou toxicomanie IV • Origine: Sud du Pays En Espagne: Gaeta et al, J Hepatol 2003

  7. Interactions virologiques 648 malades ADN VHB:hybridation Sagnelli et al, Hepatology 2000

  8. Interactions virologiques • Inhibition réciproque des 2 virus1 • 25 malades coinfectés • PCR quantitative temps réel • Charge virale VHB:146 fois moindre • Charge virale VHC:2,5 fois moindre • Hybridation in situ2 • 8% des hépatocytes:au moins un marqueur • 2 virus: 46% • VHB seul:12% • VHC seul:42% 1-Jardi et al, Hepatology 2001; 2-Dumoulin et al, Virology 2003

  9. Interactions virologiques • Lignées cellulaires HuH-7 • Co-transfectées HBV-HCV • Transfection du gène codant la protéine core du VHC • Transcription et expression des gènes du VHB • Réduction de sécrétion des particules du VHB • Répression par la protéine core du VHC des enhancers I et II du VHB • Plus marquée pour le génotype 1b • Role inhibiteur de la protéine NS2? Shih et al, J Virol 1993

  10. Hépatite aigue • Coïnfection • Rare (5 malades dans cette étude) • Après piqure accidentelle ou transfusion sanguine • AgHBs: titre faible et disparition rapide • Activité des ALAT: faible • Evolution vers l’hépatite C chronique (4/5) • 1 seul cas rapporté d’hépatite chronique B Mimms et al, Br Med J 1993

  11. Hépatite aigue • Surinfection par le VHC • Diminution transitoire voire disparition de l’ADN VHB • Séroconversion HBe, voire HBs possible • Guérison spontanée de l’hépatite C fréquente • Surtout si Ag HBe(+) et ADN VHB fortement (+) • Surinfection aigue C: souvent sévère • Hépatite fulminante:11% • Mortalité globale:10% Chu et al, Gut 2002; Liaw et al, Gastroenterology 2004

  12. Hépatite aigue • Surinfection par le VHB • Situation moins documentée • ARN VHC faible ou indétectable • Séroconversion HBe plus rapide • Bien que cinétique virale VHB identique • Evolution vers hépatite chronique B: 1/21(5%) • Expression sévère: • Hépatite aigue grave:28% • Hépatite fulminante:5% Sagnelli et al, Hepatology 2002

  13. Hépatite chroniqueProfil virologique • 103 malades, Ag HBe(-): 89% • Définition: • ARN VHC>600UI/mL • ADN VHB>100 000cp/mL • Profil viral: • VHC(+)/VHB(-):48% • VHC(+)/VHB(+):23% • VHC(-)/VHB(+):15% • Suivi longitudinal:1an • Modification du profil:1/3 des cas • Réactivation ou inactivation Raimondo et al, Hepatology 2006

  14. Hépatite chroniqueProfil histologique • Etude cas/contrôle • 33 coinfectés • 69 VHC(+) seul • Appariés (age, sexe) C+B(+) C+B(-) C Zarski et al, J Hepatol 1998

  15. Hépatite chroniqueProfil histologique Sagnelli et al, Hepatology 2000

  16. Hépatite chroniqueHistoire naturelle 64 malades VHC/VHB 64 malades VHB/VHD 64 malades VHB seuls Liaw et al, Gastroenterology 2004

  17. Hépatite B/C/Delta • Hépatite aigue C: • Plus sévère • Si AgHBs et anti-Delta asymptomatique • Décompensation possible • Hépatite aigue HCV-HDV (cosuperinfection) • Hépatite fulminante ou subfulminante • Toxicomanie IV

  18. Hépatite B/C/Delta 16 patients Fibrose sévère Cirrhose:64% 2 patients: Réplication de HCV+HBV+HDV Mathurin et al, J Viral Hepatitis 2000

  19. Carcinome hépatocellulaire • 2 méta-analyses • 32 études (cas-témoins) • 4560 et 3201 malades • RR: • Coinfection:165 et 36 • VHC seul: 17 et 8 • VHB seul: 23 et 16 • Role de la cirrhose? Sagelli et al, Infection 2004; Donato et al, Int J cancer 1998

  20. Carcinome hépatocellulaireIncidence Liaw et al Chiaramonte et al

  21. Hépatite B « occulte » • Pourrait être fréquente? • 30-40% • Technique de détection • Etude locale: • 140 patients • PCR temps réel (Sérum et foie) • Jamais dans le sérum • 5 malades dans le foie

  22. Traitement préventif • Vaccination contre le VHB • En cas d’hépatite chronique C • Systématiquement • Si marqueurs négatifs • Résultats décevants: • Expérience locale* • Anti-Hbs: 64 vs 94% *Leroy et al, Eur J Gastroenterol 2002

  23. Traitement curatif • IFN monothérapie • RVS HCV:0-44% • ADN VHB (-):86-100% • Ag Hbe (-):7-15% • Ag HBs (-):3-13% • IFN+Ribavirine • RVS HCV:43-69% • ADN VHB (-):11-35% • Ag Hbe (-):0-100% • Ag HBs (-):0-14%

  24. Traitement curatifIFN Peg+Ribavirine • 19 malades coinfectés • G1:10; G2:9 • 48 semaines • ADN VHB (+):5 • RVS HCV:74% • ADN VHB (-):2/5 • Réactivation virale VHB:4 (indétectable avant traitement) Pothoff et al, J Hepatol 2008

  25. Interferon Pégylé α-2a+Ribavirine 161VHC/VHB 161VHC 24 ou 48 sem Selon Génotype ADN VHB(+):36,3% Ag HBs (-):11,2% Liu et al, Gastroenterology 2009

  26. En pratique • Evaluer chez les malades coinfectés: • Le profil virologique • Les lésions histologiques • Surveillance 6-12 mois si peu sévère: • Stabilité du profil virologique • ARN VHC(-) et ADN VHB(+): • Traiter l’hépatite B • Surveiller le VHC (réactivation?) • ARN VHC(+) et ADN VHB(-): • Traiter l’hépatite C • Surveiller le VHB++ • ADN VHB: tous les 3 mois pdt le Trt et un suivi de 6 mois, puis tous les 6 mois • Réactivation VHB:>50%

  27. En pratique • ARN VHC(+) et ADN VHB(+) • Traitement IFN-Peg+Ribavirine • 24 à 48 sem • Selon Génotype • Rajouter un analogue à 24-48sem (ETV ou TDF): • Si non diminution de l’ADN VHB • Analogue d’emblée si ADN VHB>20 000UI/ml?

  28. Conclusions • La coinfection VHB-VHC se caractérise par une inhibition réciproque des 2 virus • Le profil virologique est varié • L’évolution clinique et histologique est plus sévère • La coinfection VHB-VHC doit etre évoquée devant une hépatite aigue grave ou fulminante • La surinfection par le VHB ou le VHC doit etre évoquée en cas d’hépatite aigue chez un sujet porteur d’une hépatite chronique B ou C • La vaccination contre le VHB des malades atteints d’hépatite chronique C prévient la surinfection B qui est sévère • Le traitement dépend du profil virologique et doit tenir compte de la survenue possible d’une réactivation du VHB après éradication du VHC

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