ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.? XVIII CONGRESSO NAZIONALE

1. ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.?XVIII CONGRESSO NAZIONALE PASQUALE VITTORIO SANTORO

2. PRINCIPALI DIFFERENZE SESSO SENSIBILI - AMWA • Eta’di comparsa • Fattori di Rischio Specifici • Penetranza dei fattori di rischio modificabili • Diversità di Anatomia Patologica • Diversità sintomatologica • Maggiore gravità delle complicanze • Maggiore mortalità • Diversa risposta ai Farmaci alla TAO e all’ASA • Diversa risposta ai test diagnostici Scarsa consapevolezza della malattia in corso ! • Maggiore riluttanza a ricorrere al soccorso

3. ETA’ • L’INTERHEART che è uno studio caso-controllo su 27098 partecipanti, di cui 6787 donne, provenienti da 52 diversi paesi ha confermato che l’età media della prima insorgenza è: • Uomo 56 anni • Donna 65 anni

4. FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI DEL SESSO F STRUTTURA FISICA E GENICA COSTELLAZIONE ORMONALE - MENOPAUSA FATTORI GENETICI, SESSUALI E METABOLICI CHE SUPPORTANO I F.R. MODIFICABILI DIVERSA PENETRANZA DEI F.R.MODIFICABILI USO DIFFUSO DEI CONTRACCETTIVI ORALI CAMBIAMENTO SOCIALE DEL SISTEMA DI VITA DIMINUITO RUOLO E VALORE DELLA MATERNITA’ MAGGIORE STRESS PER CONFLITTO AFFETTIVO ED EMOZIONALE DIAPOSITIVA F

5. Differenza di penetranza U/D La dotazione genica in integrazione con la costellazione ormonica e l’attività metabolica determina una diversa e maggiore penetranza dei fattori di rischio nelle donne L’ASSOCIAZIONE DELLA C.I. SPECIE CON DIABETE OBESITA’, LIPEMIA,I.A. E FUMO E CONSEGUENTE MORTE PRECOCE E’MOLTO PIU’ FORTE NELLE DONNE: LO STILE DI VITA DELLA DONNA IN M.P. E’ DIVERSO DALL’UOMO LA DIETA SCARSA DI CEREALI E RICCA DI GRASSI SATURI MODIFICA ULTERIORMENTE LA PENETRANZA DEI F.R.

6. PREDIABETE • L’AAD ha fissato i limiti della condizione prediabetica secondo i livelli di gluc.a digiuno • 1997= Glic a digiuno 110/125 • 2004 “ “ “ 100/125 • Con livelli a digiuno,sia con i criteri 1997 che 2004,nel range indicato il rischio di C.I.è presente nelle donne e non negli uomini. • NELLE DONNE IL PREDIABETE E’ PREDITTIVO DIC.I.E NON NEGLI UOMINI ( Studio ad hoc del 2004)

7. FEMMINILIZZAZIONE DEL DIABETE DONNA + GRASSO = DIABETE LA DIFFUSA OBESITA’ FEMMINILE E LA SEDENTARIETA’SONO LA CAUSA PRINCIPALE LE DONNE DIABETICHE HANNO IL 15% IN PIU’DI PROBABILITA’ DI CONTRARRE C.I.A CAUSA DI UN MINOR CONTROLLO E DIVERSO TRATTAMENTO DEI F.R. (J. GOUNI BERTHOLD CONGR.SOCIETA’ ENDOCRINOLOG. DEL 2 LUGLIO 2008 S.FRANCESCO.)

8. DIABETE • C.I. E MORTE CORON • + LDL e VLDL+TGL • +Lìp(a) • + FIBRINOG • + RISCHIO TROMB • - HDL • - LIPO B • - ATTIV FIBRINOLITICA • AZIONE SUI MUSCOLI LISCI • “ PROLIFERAZ CELLUL • “ INCREZIONE INSULIN • RIDUCE L’EFFETTO DEGLI ESTR OGENI

9. OBESITA’ • A) : AZIONE SU F.R. • 1) + COL T. • 2) + TGR. • 3) + APOLIPROT di piccola dimensione. • 4) Riduz del livello di HDL.(APO B) B) AZIONE SUI FATTORI EMATOCHIMICI • 1) +Maggiore Resistenza Insulinica, • 2) +Marcatori trombotici (Fibrinogeno e PAI 1); • 3) +Marcatori Infiammatori (IL6 ; TNFun;PCR)

10. OBESITA’ -- BMI

11. NON KG MA CM I FATTORI GENETICI OPERANO UN INTERVENTO SUI MECCANISMI DI QUANTITA’ E DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO: I GENI DELLA“SUSCETTIBILITA’”CONIUGANDOSI CON FATTORI AMBIENTALI POSSONO PRODURRE EFFETTI MINORI GLI ADIPOCITI INTERVENGONO SUI MECCANISMI DELL’ATTIV.INSULINICA,DEL METABOLISMO LIPIDICO E DEL GLUCOSIO

12. Circonferenza addominale

15. FUMO • IL FUMO E’ UN F.R. DECISAMENTE“SESSISTA” • Da uno studio norvegese presentato al Congresso 2008 ESC di Monaco • IL PRIMO EVENTO DI IMA Compare in media • DONNA FUM età 66,3 UOMO FUM 63,9 • DONNA non FUM 80 “ non FUM 72,2 • LA DONNA PERDE 13,7 ANNI DI SALUTE • L’UOMO NE PERDE SOLTANTO 9,3

16. R .R. di C.I. da FUMO Studio su 117.000 infermiere dell’eta’ da 30 a 55 seguite X12 anni

17. IL DANNO DA FUMO • IL FUMO A CAUSA DELL’INTRICAZIONE CON FATTORI ORMON. • HA UN EFFETTO DA 2 A 4 VOLTE MAGGIORE CHE NELL’UOMO ED • INCREMENTA DEL 70% LA MORTALITA PER C.I.. AUMENTA IL FIBRINOGENO E RIDUCE LA FIBRINOLISIELEVA I VALORI DELLA P.A. • FACILITA LA COMPARSA DEL DIABETE TIPO 2ABBASSA L’ETA’ DELLA MENOPAUSA donna fumatrice di 15 sigarette /die ha il 15% in più di R. rispetto al pari fumatore uomo ed il 30% in più rispetto alle non fumatrici di La sviluppare Diabete tipo 2 (Nurse Study) La cessazione del fumo determina la scomparsa dei rischi in 10 anni per l’uomo ed in 5 anni per la donna • MAGGIORE GRAVITA’SE ASSOCIATO A C.O, A COL TOT E DIABETE

18. ETA’DI COMPARSA DELL’IMA IN FUMATORI

19. CONTRACCEZIONE ORALE E HRT LA CO INFLUENZA IL METABOLISMO IN GENERAL AUMENTA LDL PIRUVATO INSULINEMIA RIDUCE TOLLERANZA AL GLUCOSIO E HDL • LA TERAPIA ORMONALE = MAGGIOR RISCHIO DI CORONAROPATIE E DI ICTUS (Woman HealtInitiative 2002 Ultimo studio eseguito.)

20. DEPRESSIONE

21. IPERTENSIONE ARTERIOSA L’ I.A. è sostenuta oltre che dai riconosciuti FR da fattori sesso specifici: Uomini • Polimofismi sui geni ACE • Aldeidedeidrogenasi • Lipasi epatica • Attività fisica Donne • Polimorfismi Calpastatina • Lipasi Lipoproteica • Recettore per il rilascio TRH • Gene fattore von Willebrand • Assunzione CA nella dieta L’IA è uno dei fattori indipendenti più importante per le cardiopatie nelle donne. Esiste associazione tra I.A. e morte precoce e ancora più forte per la C.I (Studio cinese 2008 J of Medicine)

22. ANATOMIA PATOLOGICA DONNE Erosione superficiale (IMA) (strappo dell’arteria coron) Dissecazione coron (giov) Diversa strutturazione e dislocaz delle arteriole Rottura del cuore post IMA Angina microvascolare Cardiomiopatia di Takotsubo UOMINI Fissuraz.placcacomplic (IMA) Condizionamento ischemico cronico che attenua la gravità Minori complicanze gravi • Angina da arterie epicardiche

23. PROTEINA C REATTIVA

24. IL Dolore Toracico NELL’UOMO • Retrosternale • Urente • Violento • Compressivo • Genera forte sofferenza • Aggravato da sforzo e/o Emozione • Rispondente alla N.Glic. • 90% dovuto ad ischemia NELLA DONNA Localizzato: emitorace S,addome o spalle, • Intenso,Ripetitivo Fugace o Prolungato • Non legato a sforzo • Indifferente alla N.G. • Alleviato da antiacidi • Accompagnato da palpitazioni • 55/60% dovuto ad ischemia

25. RISPOSTA AI FARMACI,ALL’ASA E ALLA TAO • Woman HealtStudy ha valutato,in funzione profilattica ,l’uso dell’ASA 100 mg a gg.alterni su 40.000 donne di età uguale o superiore a 45 anni • END POINTS:PRIMARIO:Prevenzione primo evento:IMA e ICTUS e Morte X cause CV • SECONDARIO: Attacchi di Ischemia,Morte per tutte le cause • RISULTATO Notevole differenza con gli uomini • Riduzione di eventi gravi soltanto 9% TIA 22% ICTUS ISCH 17% Aumento trascurabile Ictus Emorragico. • Migliore effetto nelle non fumatrici e nelle ultrasessantacinquenni N.B. ASA mantiene la stessa farmacodinamica nei 2 sessi ma cambia la modalità farmacocinetica con cui raggiunge i tessuti • Il miglior effetto nelle +65 conferma che con la cessazione dell’attiv ovarica i profili lipidici ed ormonali sono molto + vicini • LA TAO GENERA PIU’ FACILMENTE EMORRAGIE (INSUFF.RENALE.?) • SCARSA RISPOSTA ALLE STATINE; FA ECCEZIONER LA PRAVASTATINA

26. DIFFERENZE CLINICO-DIAGNOSTICHE • ERRATA CONSAPEVOLEZZA DI RELATIVA IMMUNITA’ DA C.I. • MAGGIORE RILUTTANZA A RICORRERE AL P.S. • COMORBILITA, SPECIE IL DIABETE,CHE ATTENUA O MASCHERA I SINTOMI CLASSICI • ASSENZA“DISCONFORT”(oppressione,pesantezza,fastidio) presente nel 37,5% vs 70% • MAGGIORE DIFFICOLTA’DI RICOSCIMENTO

27. MAGGIORE GRAVITA’ E MAGG N°DI MORTI • DIVERSA STRUTTURA FISICA E GENICA • PRESENZA DI PATOLOGIA ASSOCIATA • ETA’ PIU’ AVANZATA • DIVERSA PENETRANZA DEI F.R. • MAGGIORE TENDENZA ALL’EMORRAGIA • RISPOSTA INFIAMMATORIA DELL’ORG.FEMM. • MAGGIORE FREQUENZA ANGINA POST IMA • “ “ COMPLICAZ. LETALI • MANCATO CONDIZ.ISCHEMICO CRONICO • MINORE AGGRESSIVITA’ DEL TRATTAMENTO (rivascolarizzazione UOMO 31% DONNA 19%)

28. TEST DIAGNOSTICI Su 32856 pz con sintomi suggestivi di ischemia • L’ANGIOGRAFIAE’STATA TROVATA NEGATIVA Nel 23,3% delle Donne • Nel 7,1% degli uomini L’Angiogramma viene ,perciò, considerato un TEST STANDARD per gli uomini. • La CLINICA DEI SINTOMI è invece molto più valida nella donna • (Humphries - ReutersHealt 2008)

29. CAUSE DELLA DIFFERENZA

30. CONCLUSIONE LA LETTERATURA MONDIALE NON E ’CONCORDE NELLA VALUTAZIONE DELLA C.I.NELLADONNA SIA PER SPECULAZIONE CULTURALE,SIA PER I POCHI TRIALS SPECIFICI EFFETTUATI E PER DI PIU’ CON UN BASSO ARRUOLAMENTO DI SOGGETTI FEMMINILI ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.? NELLA COORTE DEGLI ISCHEMICI LE DONNE SONO UNA SOTTOPOPOLAZIONE CHE NELLO SVILUPPO E DECORSO DELLA C.I. PRESENTA NUMEROSE DIFFERENZE SESSO-SENSIBILI PER L’EFFETTO DELLA DOTAZIONE GENICA, PER EFFETTO DIRETTO DEGLI ESTROGENI SUL BIOCHIMISMO ORGANICO E PER LORO AZIONE SUI F.R.