خطاهاي پزشكي Medical Errors تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت، درمان و

2. خطاهاي پزشكي Medical Errors تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3. مباحث این جلسه مفهوم خطاهای پزشکی انواع آن میزان و شدت آن عوارض آن نگاه فردی و سیستمی به خطاها علل خطاها و روش های پیشگیری 20 Aug. 2010 3

4. تعریف خطای پزشکی قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌هایکلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.

5. Cont. .2 از دیدگاه پزشکیآمریکا: خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود. .3براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است: اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.

6. Cont. خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود. معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم. مقاله جدیدی که در مجله JAMA: خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز: تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.

7. Cont. از همه مهمتر این‌که آمار‌های حاصل از این تحقیق‌ از کشور آمریکا‌ (ادعا می‌شود یکی از بهترین سیستم‌های بهداشتی – درمانی و آموزش پزشکی را در سطح جهانیاست). بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و اساتید آمریکایی نوشته می‌شوند، کشوری که خطاهای پزشکان در آن سومین (تا هشتمین) علت مهم مرگ‌ومیر را تشکیل می‌دهد.

8. آمارهای گویا شاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که: خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود: اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمی‌کنند، چرا که: -1اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرده‌اند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند. اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد.

9. Cont. -2اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند، در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند. اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد. مرگ‌ومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.(

10. Cont. تنها میزان مرگ‌ومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال هستند و از رقم قبلی که 225 هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت نزدیک می‌شود. با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.

11. Cont. بهتر است که: .1در بررسی اثرات خطاهای پزشکی، تنها به مرگ‌ومیر اکتفا نکنیم و معلولیت‌ها و ناخوشی‌های حاصل از درمان نامناسب پزشکان را هم به این آمار بیفزاییم .2بهتر است به جای این‌که آمارها را تنها محدود به بیماران بستری بکنیم، از مجموع آمارهای بیماران بستری و سرپایی استفاده کنیم. در این حالت، وضع از قبل هم بدتر می‌شود. چنین آمارهایی نشان می‌دهند که: بین 4 تا 18 درصد از تمام بیماران سرپایی دچار اثرات سوء ناشی از درمان می‌شوند. به ارقام زیر توجه کنید:

13. Cont. این هزینه‌های گزاف نقص بزرگ سیستم پزشکی آمریکا محسوب می‌شود و در مجموع به نظر می‌رسد که حدود 20 تا 30 درصد از تمام بیماران آمریکایی (سرپایی و بستری) درمان نامناسب دریافت می‌کنند.

14. آمارخطاهايپزشكيMedical Errors statistics • .1انجمن پزشكيآمريكاIOM(Institute of medicine): • مرگ ساليانه 98-44 هزاربيماردراثرخطاهايپزشكيبيمارستانها ( تا 195 هزارنفردربرخي آمارها ) و • آسيبجدي 500 هزارنفر و • خسارت 6/37 ميليون دلاركه17 ميليون آن قابل پيشگيري است • .2 تعداد كل مرگ ناشي از خطاهايپزشكيبرابرسقوط 6 جت جنگي در روز است • .35 تا ششمين علت مرگ درآمريكا • .410% موارد بستريمنجربهرويدادهاي نامطلوب خواهد شد كهنيميازآنها قابل پيشگيري هستند .

15. Cont. • .513% از ويزيتپزشكاننتايج تست هايآزمايشگاهيناديده گرفته مي شود . • .5.659% ازبيماران خدمات مشابه تكراريميگيرندكه باعث هزينهاضافيمي شود . • :Adverse Events .7 • 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . • 6% ازAdverse Everts ها بشكلبالقوه قابل پيشگيري است . • 24% از Adverse Everts ها غيرقابلپيشگيري است . • 8.هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصيدرآزمايشگاهها اتفاق مي افتد .

16. Cont. تعداد خطاها در ICU برابر با اشتباه بيش از16000 نامه درهرساعت از روز در اداره پست مي باشد يا بانك به اشتباه 32000 قطعه چك را درساعت در روز نقد کند. دريك دهه ، ‌مرگ هائيكه به سبب تداخلات پزشكيايجاد شده اندتقريباً 8 ميلیونمي باشد كهبيشترازكل مرگ هائي است كهآمريكادرهمه جنگ ها داشته است .

17. Cont. 7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهموبرهمSloppyميميرند . 5/7 ميليونجراحيودرمانهايغيرضروريدرسال انجام مي شود. بيشازنيميازجمعيتآمريكا درمان هايپزشكيغيرضروريدريافتميكنندكه برابر50.000نفردر روز است. 42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكيياداروئي تحت تاثيرقرارميگيرند .

18. آمار ايران • متاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل: • بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها، • شلوغي داروخانه‌ها، • عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها همچنين • افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست

19. طبقه بنديخطاهايپزشكي این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کلا طبقه بنديهاي مختلف وجود دارد ولي هدف ازطبقهبندي دستيابي به شرح وتوضيحوشناسائيكامل خطاست لذا براساس Clossification Quality interagency coordination Task force (QUIC) ، 5 طرح Schemes طبقه بندي وجود دارد :

20. Cont. 1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،‌جراحي ، تصويربرداري و......... ) 2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... ) 3- براساس Legal definitions ( تعاريفحقوقيوقانوني ) ( قصور وبيدقتيnegligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،‌...) 4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...) 5- براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... )

21. Cont. اهميتاين طبقه بندي: انواع مختلف خطا نياز به بررسيهاي مختلف خاص خود دارد مثال : خطايتجويزدارو معمولاً وابسته به مشكلاتارتباطيازقبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هايناخواناست . خطاهايجراحي معمولاً وابسته به عدم تشخيصيا خواندن اشتباه گرافيهاست .

22. Cont. در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از بی احتیاطی، بی مبالاتی، عدم مهارت و عدم رعایت اقدامات مناسب می شود.

23. ● انواع خطاهای پزشکی خطاهای پزشکی، انواع مختلفی دارند. برخی از شایع‌ترین انواع آن شامل ▪ اشتباه در تشخیص▪ اشتباهات دارویی▪ اشتباهات جراحی▪ اشتباهات آزمایشگاهی ▪ اشتباهات رادیولوژی▪ اشتباهات مدیریتی▪ عفونت‌های بیمارستانی

24. حادثه Event (incidents) 1 - شرايطيكه منجر به صدمه غيرعمديوغيرضرورييازيانياآسيب به شخص شود. • 2 - تعريفNHS : هرگونه واقعه غيرعمدييا ناخواسته كهبشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه به يكيياتعدادي از گيرندگان خدمات بهداشتيدرماني شود. • 3-هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بيمارياتحميل خطر يازيان شود

25. Classifications • 1-خطاها Errors • 2- صدمات قابل پيشگيريPreventable Adverse • 3- حوادث بدون عارضه IncidentNO Harm • 4- نزديك به خطاNear Miss/close call/ potential Adverse Event • 5- خطرات ياتهديدهاHazard • 6- آسيب ها Harm • 7- تخلف وتجاوزVioltion

26. خطا Error • .1اجرائي(Executive): • شكستدر تكميلوانجام هرگونه كارويافعاليت بر طبق برنامه پيشبيني شده • .2نقشه وطرح(Plan): • استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accidentمي شود

27. عوامل همكاريكننده (كمككننده) Contributary Factors • اين عوامل تاثير گذار بر اجراياشخاصي هستند كهوظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل: • .1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP) • Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات) • .2مشكلات همراه با سرويسهايمراقبتي(SDP) • Service DeliveyPnoblems

28. دو نوع فاكتورهايكمككننده • فاكتورهايتاثير گذار Iufluencing Factors • فاكتورهاي مسبب Causative Factors

29. فاكتورهايتاثير گذار Iufluencing Factors • عوامليكه در وقوع يانتيجه حادثهغیر مستقیم تاثيرمي گذارند. • بطور كلي : • در هرمرحلهايامكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيريكند ، وليمي تواند ايمنيسيستممراقبتي را بهبود بخشد.

30. فاكتورهاي مسبب Causative Factors عوامليكهمستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند : • بطور كلي : • 1- برطرف كردناين عوامل باعث جلوگيريوكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آيندهمي شود . • 2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)

31. انواع خطا از نظر علت پايه • 1- خطايانسانيHumanError • 2- خطايعلميknowledge-basad • 3- خطايقوانين: Role-based • 4- خطاي مهارت :Skill-base

32. خطايانساني Human Error .1 • اگر فعاليتياتصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود. • بشكلمستقيم و فوري در سلامتيبيمارتاثيرگذاراست.

33. خطايبرپايهعلمي .2Knowledge-based Errors • وقوع اشتباهات در موقعيتهايجديدكه اشخاص هيچگونه سابقه قبلي آموزش يانقشي در آن نداشته اند. • بعلت عدم ياكمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا ميشود

34. .3خطاهاي بر پايه قوانينRule-based Errors • اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبليرا اجرا كنند • اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه

35. .4خطاهايمبنيبرمهارتSkill-based Errors • انحراف وتخلفغيرمعموليدراجراييك برنامه كاملوخوب • وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكرميكندكهپروتكلاصليدراينوضعيت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفادهميكند

36. تقسيمبنديديگر خطاها • .1خطاي حاصل از انجام اشتباه يك دستور يا اقدام • Error of commision • (تجويزپنيسيلينبرايبيماري با سابقه آلرژي )

37. Cont. • .2خطاي حاصل از عدم انجام يكدستوريا اقدام صحيح Error of omisionعدم تجويزيكآنتيبيوتيك مناسب جهت بيمار • تجويزناكافيهپارين (پروفيلاكسيترومبوآمبوليوريدي) بعد ازعملجراحي (Hip Replacement)

38. Cont. • معمولا تشخيصخطاهايomisionمشكل تر از نوع commisionميباشدوليمشكلبيشتريايجادميكندوتعدادبيشتري از خطاها را دربر ميگيرد. • (دراستراليا 2به 1)

39. تقسيمبنديديگر خطاها • 1- خطاهاي فعال Active Failures • (Human-Machine interface) • 2- خطاهايمخفيLatent Errors

40. خطاهاي فعال(Human-Machine interface) ActiveFailures • 1- درنقطه تماس بينكاركنانوسيستمدرمانيپيچيدهايجادمي شود . • 2- تقريبافوراً مشاهده مي شود . • 3- معمولاً درخط اول درگيري و تماس پرسنل ايجادمي شود (بيمار- پرسنل ) • 4- لبه تيزچاقويجراحي است((Sharp End Scalpet • مثال : • فشار دادن يك دگمه اشتباه يا عدم توجه به علامت اخطار يك دستگاه

41. Cont. • خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاينيزيكچاقويجراحيمعرفيمي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد توجه قرار ميگيرد (شخص گيرنده چاقو) • ودرمرز تماس بينبيماروپرسنلايجادمي شود لذا اينشخص درگير ، يكي از شرايطذيل را دارد : • كار با چاقويجراحي (قطع اشتباهيپايبيمار – چپ بجاي راست ) • تجويز نوع خاصي از دارو ( برنامه ريزي غلط پمپ انفوزيون توسط پرستار ) • انجام مراقبت هايدرماني

42. خطاهايمخفيLatent Errors • خطاهايغير مشهود ياكمتر مشهود سازمانيومديريتي (نياز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد ) • بعنوانهمكاروكمككننده در وقوع خطا • انتها ي ديگرغير برنده يا دسته چاقويجراحي ( Blunt Of Scalpel) • دربرگيرندهلايههاي مختلف مراقبت هايدرماني • مراحل مختلفيكه بطور غيرمستقيم با بيمار ارتباط دارد.

43. مثال مقايسهاي خطا هايمخفيوفعال • خطاي فعال: • برنامه ريزي اشتباه در ميزانخروجي دارو در پمپ وريدي • خطايمخفي: • برنامه ريزي در خريد انواع متفاوت پمپ انفوزيونداروئيوعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ريزيانفوزيون دارو

45. صدمات قابل پيشگيريPreventable Adverse Events • صدمه قابل اجتناب ناشي از: • حادثه يا اتفاق ناخواسته وساير انواع ضعف ها ونارسائيهاي موجود در سيستم ها وتجهيزات

46. Adverse Event صدمات • 1- وقايع مرگ آفرينيا با پيامدخطرناك • Sentinel Event (Misadventure) • 2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event • 3- نزديك به خطا Near Miss

47. Near- Miss /Close Call/نزديك به خطPotential Adverse Event • اشتباهيكهتوانائي بالقوهايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است . • علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons) • قوي بودن بيمار ( تزريقپنيسيلين به بيمارداراي سابقه آلرژيولي عدم ايجادواكنشبيمار) • مداخله همزمان افراد يااعماليديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشكمي شود .) • مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identificationبررسيمجددنامبيمارونوعدارويتزريقي

48. حوادث بدون عارضه No Harm Event • حوادثيكه اتفاق مي افتد ولينتيجههيچآسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm) • ولي حالت بالقوهدرايجادآسيب را تاپايان پروسه دارد . • حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

49. حوادث مرگ آفرينوناگوارSentinel Event (Misandventure) وقايعغير منتظره منجر به: مرگياصدمه جدي (Death/Harm) فيزيكييافيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.

50. تقسيمبنديديگر خطا cognitive psychology of Task- oriented behavior .1خطاياجرائيError of Execution • Slip • Slapse .2خطاي برنامه ريزييا اشتباه Error of planning