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PREVEN O DA HIPOTERMIA N O INTENCIONAL NA SEGURAN A DO PACIENTE CIR RGICO

annissa
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PREVEN O DA HIPOTERMIA N O INTENCIONAL NA SEGURAN A DO PACIENTE CIR RGICO

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Presentation Transcript

    1. PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NÃO INTENCIONAL NA SEGURANÇA DO PACIENTE CIRÚRGICO IX Jornada de Controle de Infecção do Hospitalar do Imperial Hospital de Caridade

    2. CENÁRIO ATUAL 234 milhões de cirurgias por ano Países industrializados Complicações perioperatórias: 3 a 17% Mortes perioeratórias: 0,4 a 0,8% Ainda maiores em países em desenvolvimento

    4. CENÁRIO ATUAL OMS: 1,4 MILHÕES DE PESSOAS COM INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSITENCIA A SAÚDE (IRAS) EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO O RISCO É 20x MAIOR

    6. SHEA Position Paper (fevereiro de 2010) As Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC): Uma das complicações mais comuns Representam 20% das Infecções Relacionadas a Assistência em Saúde (IRAS) Custam aos cofres públicos nos EUA: 4 bilhões $$$$$$ Pagamento por performace CENÁRIO ATUAL

    7. Segundo IBEAS: Uma Infecção de Sítio Cirúrgico na América Latina (2002): Média $ 25.546 !! Eventos Adversos representam: 10 a 15% dos custos operacionais da instituição Prolonga a estádia hospitalar CENÁRIO ATUAL

    8. 60% das ISC são evitáveis com boas práticas Peri Operatórias !!!! Macro Objetivo de Segurança da OMS Meta de Segurança Internacional - JCI

    9. Surgical Care Improvement Project (SCIP) Projeto multiprofissional para redução das complicações peri operatórias preveníveis; Parceria com Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), Joint Commission International (JCI) e Centers for Disease Control (CDC); Desde 2005 – 25% redução a partir de 2010. Módulos: Prevenção de Infecção Prevenção de Trombose Prevenção Complicações Cardiovasculares Prevenção de Complicações Respiratórias

    10. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): Projeto de Melhoria da Assistência Cirúrgica (SCIP) "SCIP-Inf-10 -.Manutenção Perioperatória da Temperatura dos Pacientes” A medida exige: Cuidado para usar de aquecimento ativo (aquecimento de ar forçado, por exemplo) no intra-operatório ou atingir a temperatura alvo de 36° C em 30 minutos imediatamente antes ou 15 minutos após o horário de término da anestesia. A medida se aplica a pacientes de todas as idades, incluindo pediatria, submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou do neuroaxial por 60 minutos ou mais. Surgical Care Improvement Project (SCIP)

    12. A hipotermia não-intencional é um risco para todos os pacientes anestesiados submetidos à cirurgia. Pesquisa mostra que a temperatura corporal cai rapidamente após a indução da anestesia geral, aumentando o risco de hipotermia não intencional. Complicação comum e cara: associado com maior taxa de mortalidade maior dias de hospitalização aumento da taxa de infecção de sítio cirúrgico

    13. O controle da hipotermia não-intencional ou seja da manutenção da normotermia (T= 36ºC) é recomendada: Joint Commission International – JCI Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Surgical Care Improvement Project (SCIP) – SCIP - 10 Association of periOperative Registered Nurses (AORN) Recomendações publicadas em 2008 American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) 1º Guideline 2001 – revisado em 2009 American Society of Anesthesiologists (ASA) American Association of Nurse Anesthetists (AANA) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – UK Guideline em 2008

    14. Conceito Hipotermia: Temperatura Central = 35,9°C Os pacientes sob efeito anestésico: Perdem 1 a 1,5ºC durante a primeira hora de cirurgia Centro Regulatório – Hipotálamo deprimido sem reposição da temperatura central Mecanismos fisiológicos de termorregulãção estão comprometidos

    19. Complicações da Hipotermia não Intencional Aumento das Infecções Alterações Cardíacas Aumento do Tempo de Internação Aumento da Mortalidade

    20. La hipotermia es un problema comunmente encontrado en pacientes con injurias traumáticas. Aunque la hipotermia disminuye las funciones metabólicas corporales y tiene efectos cerebroprotectores, a menudo resulta en efectos deletéreos en pacientes traumatizados. Los efectos adversos de la hipotermia en el paciente traumatizado incluyen escalofríos, trastornos de la coagulación, deterioro de la respuesta inmune, trastornos cardíacos, trastornos de la cicatrización, acidosis metabólica, trastornos respiratorios, vasoconstricción periférica, alteraciones farmacocinéticas de las drogas, y aumento del consumo de oxígeno. En forma colectiva, estos efectos adversos han sido asociados con un aumento de la morbimortalidad en pacientes traumatizados hipotérmicos. La hipotermia es un problema comunmente encontrado en pacientes con injurias traumáticas. Aunque la hipotermia disminuye las funciones metabólicas corporales y tiene efectos cerebroprotectores, a menudo resulta en efectos deletéreos en pacientes traumatizados. Los efectos adversos de la hipotermia en el paciente traumatizado incluyen escalofríos, trastornos de la coagulación, deterioro de la respuesta inmune, trastornos cardíacos, trastornos de la cicatrización, acidosis metabólica, trastornos respiratorios, vasoconstricción periférica, alteraciones farmacocinéticas de las drogas, y aumento del consumo de oxígeno. En forma colectiva, estos efectos adversos han sido asociados con un aumento de la morbimortalidad en pacientes traumatizados hipotérmicos.

    21. La vasoconstricción de la hipotermia: La muerte bacteriana ocurre debido en parte al oxígeno y a los radicales libres nitrosilos que son oxígeno-dependientes, dentro del rango de tensión de oxígeno en la heridas (6) La vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo hacia los tejidos periféricos y es la respuesta corporal a la hipotermia (1). Reduce la tensión de O2 subcutánea (2,3) lo que se relaciona con el incremento de incidencia de las infecciones (4,5) La vasoconstricción también reduce la efectividad de los macrófagos que luchan contra la infección bacteriana (7,8) . Las horas iniciales después de una contaminación bacteriana son un factor decisivo para el establecimiento de la infección (9) La vasoconstricción de la hipotermia: La muerte bacteriana ocurre debido en parte al oxígeno y a los radicales libres nitrosilos que son oxígeno-dependientes, dentro del rango de tensión de oxígeno en la heridas (6) La vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo hacia los tejidos periféricos y es la respuesta corporal a la hipotermia (1). Reduce la tensión de O2 subcutánea (2,3) lo que se relaciona con el incremento de incidencia de las infecciones (4,5) La vasoconstricción también reduce la efectividad de los macrófagos que luchan contra la infección bacteriana (7,8) . Las horas iniciales después de una contaminación bacteriana son un factor decisivo para el establecimiento de la infección (9)

    22. A hipotermia reduz a resistencia às infecções, Triplica a incidencia das infecções das feridas cirúrgicas, principalmente cirugias coloretais. A hipotermia leve agrava o gasto proteico durante a cirurgia e prejudica o processo de cicatrização. La hipotermia de 34-36º C reduce la resistencia a las infecciones, triplica la incidencia de infecciones en heridas quirúrgicas después de cirugías de colon, aumentando su estadía postquirúrgica. HIPOTERMIA POCO OXIGENO Y BACTERIAS DEL COLON ANAEROBIAS La hipotermia moderada afecta va rias funciones i n mu n o l ó gicas. La disminución del flujo sanguíneo, resultado de la va s o c o n s t ri c c i ó n , reduce el ap o rte de O2, viéndose alterada la movilidad de los leucocitos y d e t e riorándose la función ox i d at iva de los neutrófi l o s , así como su capacidad fago c i t a d o ra , lo cual deb i l i t a las líneas de defensa frente a la infe c c i ó n , t ra d u c i d a en la menor producción de ciertas citoquinas como las i n t e rleuquinas IL-1 y la IL-2. La hipotermia de 34-36º C reduce la resistencia a las infecciones, triplica la incidencia de infecciones en heridas quirúrgicas después de cirugías de colon, aumentando su estadía postquirúrgica. HIPOTERMIA POCO OXIGENO Y BACTERIAS DEL COLON ANAEROBIAS La hipotermia moderada afecta va rias funciones i n mu n o l ó gicas. La disminución del flujo sanguíneo, resultado de la va s o c o n s t ri c c i ó n , reduce el ap o rte de O2, viéndose alterada la movilidad de los leucocitos y d e t e riorándose la función ox i d at iva de los neutrófi l o s , así como su capacidad fago c i t a d o ra , lo cual deb i l i t a las líneas de defensa frente a la infe c c i ó n , t ra d u c i d a en la menor producción de ciertas citoquinas como las i n t e rleuquinas IL-1 y la IL-2.

    23. Fatores de Risco Contribuintes: Las señales de frío se transmiten a través de las fi b ra s A delta; el calor en cambio es transmitido por las fi b ras C (no mielinizadas). Si en cambio son pre d i c t o res de hipoterm i a , el nive l del bloqueo metamérico alcanzado y la edad del p a c i e n t e. Disminu yendo la Tª en 0,15ºC por cada m e t á m e ra bloqueada y 0,3ºC por cada 10 años de i n c remento en la edad.3 9 HIPOTERMIA Y ANESTESIA Perdidas de calor : mayores que la producción mas las ganancias. Con la INDUCCION:Reduccion de hasta 20 % en la produccion de calor. Al inicio de la anestesia la temperatura central disminuye hasta en 1.5 A 3.0 grados C. Retardo en la vasoconstricción hasta en 3 grados C. Paciente hipotérmico central y piel caliente. TERMORREGULACION con temp mayor a 28 gradosLas señales de frío se transmiten a través de las fi b ra s A delta; el calor en cambio es transmitido por las fi b ras C (no mielinizadas). Si en cambio son pre d i c t o res de hipoterm i a , el nive l del bloqueo metamérico alcanzado y la edad del p a c i e n t e. Disminu yendo la Tª en 0,15ºC por cada m e t á m e ra bloqueada y 0,3ºC por cada 10 años de i n c remento en la edad.3 9 HIPOTERMIA Y ANESTESIA Perdidas de calor : mayores que la producción mas las ganancias. Con la INDUCCION:Reduccion de hasta 20 % en la produccion de calor. Al inicio de la anestesia la temperatura central disminuye hasta en 1.5 A 3.0 grados C. Retardo en la vasoconstricción hasta en 3 grados C. Paciente hipotérmico central y piel caliente. TERMORREGULACION con temp mayor a 28 grados

    24. Temperatura ideal da sala cirúrgica: 22-25 ºC e 26 ºC para RN e lactentes. Aquecimento e humidificação de vías aéreas. Sistemas de Aquecimentos de Soluções. Mantas térmicas: Conductivas (de contato, calienta pontos apoio- queimaduras) De água (infecção cruzada) e gel Sistema de ar forçado com mantas convectivas (ao redor do paciente) se regula de 32, 37 e 43 º C. Que hacer: Impedir perdidas de calor al ambiente del compartimiento periférico, Ahorro de calor al área central, Invertir los gradientes con el medio, Recuperar humedad Y PRECALENTAMIENTO !: Definición: Precalentamiento es la aplicacion de calor previo a la cirugía con el propósito de incrementar la temperatura corporal total.En otras palabras, precalentamiento es acumular calor. El precalentamiento incrementa la Temperatura periférica , lo que implica una reducción del gradiente con la Temperatura Central. Calentamiento de fluidos: La infusión de fluídos fríos puede causar: vasoconstricción periférica Arritmias cardíacas Arresto cardiaco Complicaciones hemorrágicas Los fluídos fríos disminuyen la temperatura del paciente, incrementando el riesgo de hipotermia,hemorragias… SEGURIDAD DE CALENTAMIENTO: American Association of Blood Banks (AABB) estándares: Cuando se calienta la sangre, debe hacerse sin causar hemólisis, Una unidad de sangre no debe de estar acoplada a un calentador de fluídos más de 4 horas. Se recomienda 42°C como temperatura máxima como sistema de seguridad, exceptuando bajo circunstancias extremas tales como infusiones rápidas durante varios minutos12 FARMACOS: La administración de mep e ridina (25 mg) o fentanilo (150 µg) inhiben los escalofríos durante la a n a l gesia ep i d u ral del parto o durante las cesáre a s . El tramadol es un fárm a co con propiedades antiescalofríos que inhibe la re c aptación de 5-HT, n o ra d re n alina y dopamina, facilitando la liberación de 5-HT. Parece ser que los re c ep t o res adre n é rgicos a2 j u ega n un papel mediante la hiperpolarización de las neurona s . Nifedipina VO Que hacer: Impedir perdidas de calor al ambiente del compartimiento periférico, Ahorro de calor al área central, Invertir los gradientes con el medio, Recuperar humedad Y PRECALENTAMIENTO !: Definición: Precalentamiento es la aplicacion de calor previo a la cirugía con el propósito de incrementar la temperatura corporal total.En otras palabras, precalentamiento es acumular calor. El precalentamiento incrementa la Temperatura periférica , lo que implica una reducción del gradiente con la Temperatura Central. Calentamiento de fluidos: La infusión de fluídos fríos puede causar: vasoconstricción periférica Arritmias cardíacas Arresto cardiaco Complicaciones hemorrágicas Los fluídos fríos disminuyen la temperatura del paciente, incrementando el riesgo de hipotermia,hemorragias… SEGURIDAD DE CALENTAMIENTO: American Association of Blood Banks (AABB) estándares: Cuando se calienta la sangre, debe hacerse sin causar hemólisis, Una unidad de sangre no debe de estar acoplada a un calentador de fluídos más de 4 horas. Se recomienda 42°C como temperatura máxima como sistema de seguridad, exceptuando bajo circunstancias extremas tales como infusiones rápidas durante varios minutos12FARMACOS: La administración de mep e ridina (25 mg) o fentanilo (150 µg) inhiben los escalofríos durante la a n a l gesia ep i d u ral del parto o durante las cesáre a s . El tramadol es un fárm a co con propiedades antiescalofríos que inhibe la re c aptación de 5-HT, n o ra d re n alina y dopamina, facilitando la liberación de 5-HT. Parece ser que los re c ep t o res adre n é rgicos a2 j u ega n un papel mediante la hiperpolarización de las neurona s . Nifedipina VO

    25. Los lactantes y los niños suelen ser más suscep t i bles a un rápido enfri a m i e n t o , pues pro p o rcionalmente poseen una mayor superfi c i e c o rp o ral en comparación con su nivel metab ó l i c o , consecuencia de su reducida masa corp o ral. Por lo t a n t o , a igualdad de circunstancias , s u f rirán mayo r p é rdida de calor que el adulto. De fo rma inve rsa esta m ayor superficie corp o ral permitirá un calentamiento más rápido6. Cuando la velocidad de administración de los fluidos IV no es elevada, su calentamiento no aporta ninguna ventaja clínica si ya se está usando un sistema de calentamiento del paciente mediante aire caliente convectivo56. Calentadores seco y con circulacion contracorriente de agua precalentadaLos lactantes y los niños suelen ser más suscep t i bles a un rápido enfri a m i e n t o , pues pro p o rcionalmente poseen una mayor superfi c i e c o rp o ral en comparación con su nivel metab ó l i c o , consecuencia de su reducida masa corp o ral. Por lo t a n t o , a igualdad de circunstancias , s u f rirán mayo r p é rdida de calor que el adulto. De fo rma inve rsa esta m ayor superficie corp o ral permitirá un calentamiento más rápido6. Cuando la velocidad de administración de los fluidos IV no es elevada, su calentamiento no aporta ninguna ventaja clínica si ya se está usando un sistema de calentamiento del paciente mediante aire caliente convectivo56. Calentadores seco y con circulacion contracorriente de agua precalentada

    26. A literatura científica demonstra que os sistemas de ar forçado são os sistemas de aquecimento mais efetivo em geral para a prevenção e tratamento da hipotermia não intencional.

    27. Estudo mostra que o Aquecimento de Ar Forçado: Iniciado antes da cirurgia e mantido na recuperação pós anestésica é o melhor método de manter a normotermia Também possui um bom custo-efetividade e eficiência em manter a normotermia a medida que diminui gastos com os eventos adversos e aumento do tempo de internação.

    28. 2 guidelines disponíveis: American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN) guidelines “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes em pacientes hipotérmicos. O aquecimento ativo se basea en sistemas de ar forçado.” American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines “A normotermia deveria ser um objetivo durante a emergencia e na recuperação. Os sistemas de ar forçado devem ser utilizados para o tratamento da hipotermia sempre que estejam disponivéis.”

    30. Padronizar – protocolar Evidencias científicas Criar critérios de utilização Melhores práticas Sensibilizar Envolver a equipe Capacitar Realizar intervenção Devolver os resultados Qualificar a assistência É preciso...

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