ČZF 2008 – Řízená péče Právní komentáře

ČZF 2008 – Řízená péčePrávní komentáře JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Advokátní kancelář JUDr. Holubové Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK

Nástroje řízené péče • Vybrané druhy nástrojů • Preautorizace/Následná autorizace • Omezená síť • Rizikové smlouvy Zdroj: Furrow et al., Health Law, 2005 Máme řízenou péči již dnes? ANO

Veřejná kontrola řízené péče • Účel: • Právní záruka zneužití nástrojů řízené péče • (zejm. negativní omezování péče) • Zajištění právní jistoty • Nástroje: • Interní a externí přezkum úhradových rozhodnutí • Přímá právní odp. zdr. plánů za škodu • Monitoring plánů regulátorem • Informovanost pojištěnce • Second opinion Četné zdroje, např. IHS prezentace Kaiser Permanente

Veř.kontrola ŘP v návrzích MZ • Monitoring plánů MZ – ANO (ne?) • Povinnost zajistit místní a časovou dostupnost • Povinnost zajistit kvalitativní dostupnost? Úroveň „průměrného“ (snad česky mluvícího) lékaře stačí? • Informovanost pojištěnců – ANO/NE • Nejasná definice obsahu nároku na hrazenou péči („basic basket“) • Interní přezkum – ANO • Nyní problém – viz web VZP, „postup VZP ve věci nároku pojištěnců“ • Externí přezkum – NE • Soudní kontrola nákladná a zdlouhavá • Úřad pro dohled neřeší konkr.stížnosti • Second opinion – ANO/NE • Neprovádí se nová vyšetření (pokud první lékař uspořil na diagnostice a nic nenašel, pacient je „zdravý“ i pro lékaře-konzultanta) • V případě odlišného názoru nikoliv právo na tento nový léčebný plán, jen právo pojištěnce „podat si žádost“ o nový léč.plán

Veř.kontrola ŘP v návrzích MZ • Přímá odpovědnost zdr. plánu za škodu – NE • Jednoznačný výkon ekonomické moci pojišťovnou nad medicínským rozhodováním lékaře (povinným jednat lege artis) • Poznámka: Pro pojištěnce není rozdíl mezi vlastnickým propojením a faktickou kontrolou jednání „nezávislého“ subjektu, první případ se jen „lépe žaluje“ • Teze: „Pojišťovnám úspory, lékařům žaloby“? • USA: sankční náhrady škod za „zlovolné“ podnikatelské postupy, možnost „class actions“ – v právu ČR nelze • Plány VZP: Jak to bude s odpovědností za respektování rad „odborného konzultanta“? Vymezuje tento konzultant fakticky nárok pojištěnce na rozsah úhrady?

Zavádět nástroje veř.kontroly? • Efektivita nástrojů veřejné kontroly ŘP? • Motivace k řádnému chování vs. admin.náklady? • Studie RAND 2005 – efektivní míra veřejné kontroly řízené péče • ČR nyní i v návrzích MZ – nedostatečná míra (?) • K mezioborové diskusi: role ČZF • Podmínka fungování nového systému • Účinná vymahatelnost „ekonomických“ práv pacienta • Ekonomická analýza práva: • Sankce za „smlouvy v v neprospěch třetího“ musí být (pravděpodobnější*tížívější) než benefit z nich • Zejména důležité u bezohledně nastavené „dělby zisku z ušetřených nákladů“ („regulačně bonifikačních mechanismů“) • Pozor na „delegace odpovědností“ za slíbené plnění • Stát – pojišťovna – IPA – konkrétní ZZ – konkrétní zaměstnanec • „Nežalovat jen subjekt na konci řady“ • Jasné stanovení hrazeného nároku

Závěrem ad právní jistota: Za legislativce mluví činy • § 18 novely 48/1997 Sb. k 1.1.2008 • „Zdravotní služby … se poskytují jako hrazené služby, pokud • a) jsou přiměřené zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, • b) existují důkazy jejich účinnosti vzhledem k účelu poskytování zdravotních služeb podle zákona upravujícího poskytování zdravotních služeb; po dobu nutnou k získání takových důkazů postačují odůvodněné předpoklady jejich účinnosti, a • c) jsou ekonomicky nejméně náročné v porovnání s případnými alternativami vedoucími ke srovnatelnému výsledku.“ • Co je „srovnatelný výsledek“ a „případná alternativa“? (NE)nechme se překvapit, až budeme nemocní…

ČZF 2008 – Řízená péče Právní komentáře