1 / 72

PNÖMONİ

Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. PNÖMONİ. 28 yaşında, önceden önemli bir sağlık sorunu olmayan, evinde muhabbet kuşları besleyen erkek hasta, üç gün önce başlayan kırıklık, boğazında yanma, burun akıntısı,

arawn
Download Presentation

PNÖMONİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. PNÖMONİ

  2. 28 yaşında, önceden önemli bir sağlık sorunu olmayan, evinde muhabbet kuşları besleyen erkek hasta, üç gün önce başlayan kırıklık, boğazında yanma, burun akıntısı, öksürük; bir gün önce eklenen yüksek ateş, balgam çıkarma yakınmalarıyla başvuruyor. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz ?

  3. ÜSYE – rinosinüzit • A. Bronşit • Pnömoni • Kuş gribi • Kronik bronşitin alevlenmesi • Bronşektazi • Astım • Wegener granülomatozisi

  4. FM: Nb: 94/dk KB: 110/70 mmHg SS: 20/dk Ateş: 38.4C Farinkste hiperemi sağ alt zonda tüber sufl ve ince raller, diğer zonlarda patolojik bulgu yok. Ne düşünüyorsunuz ?

  5. ÜSYE – rinosinüzit • A. Bronşit • Pnömoni • Kuş gribi (evinde muhabbet kuşları var) • Kronik bronşitin alevlenmesi • Bronşektazi • Astım • Wegener granülomatozisi

  6. Başka inceleme yapalım mı ? • Akciğer grafisi • Hemogram • Balgam incelemesi • Biyokimya • Arteryel kan gazları analizi • D-dimer

  7. Hemogram: Lök: 18400 Nötrofil: %76 Lenfo: %22 Mono: %2 Eritrosit: 4.600.000 Hb: %13.4g Ht: %41

  8. İleri görüntüleme ? • Bilgisayarlı tomografi ? • MR ? • PET-BT ? • Gerek yok

  9. Bu hasta için en uygun yaklaşım hangisi olur ? • Tedavisini düzenlemek ve kontrola çağırmak ? • Balgam kültürü istemek ve sonucuna göre davranmak 3. Hastaneye sevk etmek ?

  10. AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar RİSK FAKTÖRLERİ Eşlik eden hastalık KOAH,bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C0 veya > 40 C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

  11. Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ

  12. CURB-65 Skorlaması • Confusion • Urea > 7 mmol/l • Respiratory rate ≥ 30/min • Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg • Age ≥ 65 yrs Her parametre için 1 puan skorlanır Lim et al. Thorax 2005

  13. Birinci Basamak Poliklinik/Acil S. Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +** Oksijen satürasyonu ölçümü - + + TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar incelemeleri *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

  14. CRP’ nin önemi • YBÜ hastalarında düzenli izlemi erken enfeksiyon tanısına olanak tanıyabilir (CRP>8.7 mg/dl + artış >4.1 mg/dl). (Povoa P. Crit Care 2006; 10: R63) • Ateşe göre daha duyarlı; ancak birlikte kullanıldıklarında özgüllük daha yüksek (CRP >8.7 + ateş >38.2 ºC). (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) • Sınır 3.3 mg/dl alındığında duyarlılık %80.5, özgüllük %80.7 (Almirall J. Chest 2004; 125: 1192-5)

  15. CRP için sınır ? • 2 mg/dl (Hopstaken RM. Br J Gen Pract 2003; 53: 358) • 3.3 mg/dl (Almirall J. Chest 2004; 125: 1335-42) • 3.4 mg/dl (Dinant GJ. Eur J Clin Invest 1995; 25: 353-9) • 8.7 mg/dl (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) • 10 mg/dl (Flanders SA. Am J Med 2004; 116: 529-35)

  16. CRP’ nin önemi • Enfeksiyon öncesi dönemdeki CRP düzeyi, pnömoni gelişme ve hospitalizasyon riski ile ilişkili değil (Yende S. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1440-6) • Pnömoni sırasındaki CRP düzeyi, çıkış sonrası fonksiyonel durum ile ilişkili değil. (El Solh A. BMC Geriatr 2006; 9: 6-12) • YBÜ’ de izlenen hastalarda prognoz ile ilişkili değil. (Boussekey N. Infection 2005; 33: 257-63)

  17. En uygun antibiyotik hangisidir ? • Penisilin / türevleri ? • Makrolid (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ? • Ketolid (telitromisin) ? • Kinolon (levofloksasin, moksifloksasin) ?

  18. Penisilin Gram + Makrolid / ketolid Gram + Atipik Gram + Atipik Gram - Kinolon (levofloksasin moksifloksasin)

  19. Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

  20. Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok S.pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Solunumsal viruslar Penisilin, Makrolid, Doksisiklin

  21. Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Solunumsal viruslar Aerobik Gram (-) basiller 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin

  22. Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + -laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

  23. Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + -laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

  24. 10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

  25. In vitro direnç önemli mi ? (Peterson LR. Clin Infect Dis 2006; 42: 224-33) MIC > 4mcg/ml  süpüratif komplikasyon riski 4x  Mortalitede artış yok. (Metlay JP. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-8)

  26. Pnömokoksik bakteremide mortalite ile ilişkili faktörler (n=844) (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

  27. (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

  28. http://www.toraks.org.tr/journal/content.php3?id=19

  29. Yapısal akciğer hastalığı Steroid tedavisi Son ay içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Malnütrisyon P. aeruginosa

  30. P. Aeruginosa (-) P. Aeruginosa (+) S.Pneumoniae L. Pneumophilia H. Influenzae Aerobik GNB S. Aureus M. pneumoniae Anti-pseudomonas beta-laktam (seftazidim, sefepim, karbapenemler, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit ya da FQ (sipro / levo) 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + -laktamaz inh. + Makrolid

  31. Tedavi süresi ? • 1 gün • 3 gün • 5 gün • 7-10 gün • Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir • Yeterli RCT yok

  32. Rehberlerdeki tedavi süreleri • CTS (2000): 1-2 hf • ATS (2001): 7-10 gün • Toraks Derneği (2002): 7-10 gün • IDSA (2003): Ateş düşmesi + 72 saat • ALAT (2004): 7-14 gün, yeni FQ /telitromisin 7-10 gün • ERS (2005): 7-10 gün • SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan) 10-14 gün (hospitalize)

  33. Oral tedaviye geçiş kriterleri • 24 saatlik ateşsiz dönem • Kliniğin stabil duruma ulaşması • Lökositozun normale dönmesi • Oral ilaç alımına engel durum olmaması

  34. Fluorokinolonların antibakteriyel etkinliği • konsantrasyona bağımlı etki • Cmax / MIC ve AUC / MIC ile etkinlik düzeyi öngörülebilir

  35. Farmakokinetik – Farmakodinamik: S.pneumoniae eradikasyonu AUC / MIC > 30 – 33.7 Eradikasyon  Direnç gelişme olasılığı   Klinik başarı , nüks  (Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:292-6 Lister PD, Sanders CC. JAC 2001; 47: 811-8 Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Dunbar LM ve ark. Clin Infect Dis 2003; 37: 752-60 Lacy KM ve ark. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 672-7 Ambrose PG ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2793-7)

  36. 500 / 750 mg ? Farmakokinetik, farmakodinamik 500 mg 750 mg Cmax (serum)(μg/ml) 5.7 8.6 AUC24 (μg.h/ml) 46 69 Cmax (EYS)(μg/ml) 9.9 22.1 Cmax (AlvM)(μg/ml) 97.9 105.1 (Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Gotfried MH ve ark. Chest 2001; 119: 1114-22 Chow AT ve ark. Antimicrob Agent Chemother 2001;45:2122-5)

  37. FQ farmakokinetiği – bakteriyolojik etkinlik ilişkisi MIC < 1mg/l olan patojenler için (H. influenzae, MSSA, çoğu Enterobacteriaceae, atipik bkt.) 1x500 mg yeterli MIC > 1mg/l olan bakteriler (S. pneumoniae) için 2x500 mg daha güvenli Ancak, klinik çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi gerekli. (Drusano GL ve ark. J Infect Dis. 2004;189:1590-7)

  38. Levofloksasin dozu • Farmakokinetik / farmakodinamik özellikleriyle • ilişkili olarak, özel durumlarda önerilenden • yüksek dozda (750-1000mg) kullanımı • dikkate alınmalıdır. • Yüksek dirençli S. pneumoniae riski / varlığı • YBÜ’ de tedavi gerektiren durumlar: * Tedavisi daha güç etkenler ( MIC ) (ör. P. aeruginosa, Enterobacter) * Doku perfüzyonu  • Kısa süreli tedavi amaçlanması

  39. Telitromisin The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program FDA and Sanofi-Aventis notified healthcare professionals of revisions to the prescribing information, including a BOXED WARNING and a new PatientMedication Guide, for the antibiotic Ketek. Two of the three previouslyapproved indications, acute bacterial sinusitis and acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis, were removed from the prescribing information because the balance of benefits and risks no longer support approval of the drug for these indications. Ketek will remain on the market for the treatment of community acquired pneumonia of mild to moderate severity. In addition, warnings were strengthened for hepatotoxicity (liver injury), loss of consciousness, and visual disturbances. The BOXED WARNING states that Ketek is contraindicated in patients with myasthenia gravis. 12.02.2007

  40. 65 yaş ve üzeri (50y ??) Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrede grip geçirme riski olan gebeler Grip aşısı önerilen kişiler

  41. Trafik kazasında mültipl fraktür gelişen ve bilinci kapalı olarak Acil Servis’ e getirilen hastaya gerekli tıbbi girişimlerde bulunuluyor, ancak bilinç ve solunum bozukluğu nedeniyle YBÜ’ ne yatırılarak mekanik ventilasyon uygulanmaya başlanıyor. Yatışının 8. gününde ateşi yükseliyor, hırıltılı ve zorlu solunum başlıyor. Endotrakeal aspirasyon yapıldığında, bol sekresyon aspire ediliyor.

  42. FB: Bilateral kaba ronküsler duyuluyor. Grafi Ne yapalım ?

More Related