Laboratuvarımızın altbirimleri

2. Laboratuvarımızın altbirimleri • Biyokimya • Hormon • Hematoloji • Kan İstasyonu • İdrar

3. Biyokimyasal analizler için kullanılan materyaller • Venöz kan, serum veya plazma • Arteriyal kan • Kapiller kan • İdrar • Feçes • BOS • Tükrük • Doku • Taşlar • Aspire edilen sıvılar

4. İstek formları • Hastanın ait bilgiler mutlaka okunaklı ve doğru biçimde yazılmalı • Hastaya ait klinik bilgilerin verilmesi • Hastanın yattığı klinik veya bölüm belirtilmeli, isteyen doktorun kaşesi ve imzası olmalıdır. • Örneğin alınış saati • İstenen analizler açık bir şekilde gösterilmeli (İşaretlenmemiş, gelişigüzel işaretlenmiş)

6. Analizlerin hangi sıklıkla yapılması gerekir? • Sayısal olarak anlamlı değişiklikler muhtemelen ne kadar bir dönem içinde görülebilecektir. Örneğin serum protein konsantrasyonunda anlamlı bir değişiklik için en az 1 hafta geçmelidir. • Sayısal olarak anlamlı dahi olsa beliren bir değişiklik, tedavide değişiklik yapmayı gerektirecekmidir? Örnek: Akut hepatitte transaminaz düzeyleri Diüretik kullanılan bir olguda K konstrasyonu.

7. Örnek Alınması Herhangi bir örnek alınmadan önce hastanın adı vesoyadı doğrulamalıdır. Minimum olarak örnek kabına hastanın ismi, protokol numarası, servisi ve örneğin alınma tarih ve zamanı etiketlenmelidir. Örnek alınmadan önce disposıbl lastik eldiven takmalı, hasta bilinen bir enfeksiyon hastalığına sahip ise özel önlemler almalıdır.

8. Kan Örneği alınması Analiz için kan venler, arterler ve kapillerlerden alınabilir. Genellikle venöz kan tercih edilmekle birlikte çocuklarda kapiller kan ve kan gazı analizi için arteriyal kan gerekli olabilir. Kan örneği almak için bir enjektör veya vakumlu kan tüpü kullanılır.

9. Venöz kan alımı • Vene girmeden önce hastanın aç olduğu doğrulanmalıdır. • Kan almadan önce 15 dakika süreyle hasta rahat bir şekilde sırt üstü uzanmalı veya oturmalıdır. • Girilecek intravenöz hat üzerinde hematom veya yoğun skar var ise başka bir yerden kan alınmalıdır. Mastektomi geçirmiş bir kadının diğer kolundaki ven tercih edilmelidir.Cerrahi, lenfostaza neden olarak kan içeriğini etkileyebilir.

10. Erişkinlerde venöz kan alınması için Antekubital fossadaki medial kübital ven tercih edilir. El sırtındaki veya ayak bileğindeki venler de daha az arzu edilmekle beraber kullanılabilir. Fakat diyabetiklerde ve sirkülasyonu zayıf olan kişilerde buralardan sakınılmalıdır. • Kemoterapiye uğrayan hastalar gibi pek çok İVenjeksiyon gerektiren kişilerde hastanın tedavisi için iyi venleri korumak amacıyla alternatif kan alma bölgeleri tercih edilmelidir.

11. İV infüzyon yapılan bir hastada infüzyonun yapıldığı damardan kan alınmamalıdır.Bu hem hemodilüsyona hem de örneğin infüze edilen sıvı içeriğinden etkilenmesine neden olur. Diğer koldan alınan veya aynı koldan infüzyon bölgesinin aşağısından alınan örnekler infüzyon solüsyonunun içerdiği analitler dışında çoğu testler için tatminkardır. Zorunluluk olarak açılmış damar yolundan kan alınacaksa giden sıvı 3 dk süreyle kapatılmalı, sonra kan alınmalıdır.

12. Delinecek ven palpasyon ile bulunmalıdır. Kan alınacak bölgenin çevresi alkollü pamuk ile temizlenmelidir. Bu işlem bölgeden dışarı doğru sirküler bir hareket ile yapılmalı. Derinin havada kurumasına müsaade edilmeli. Deride alkol kalmamalı.Hemolize neden olabilir. Temizleme solüsyonu olarak interferansa sebep olacağından povidone-iodine’den sakınılmalıdır. Deri bir kez temizlenince kan alma işlemi tamamlanıncaya kadar dokunulmamalı.

13. Deri temizlendikten sonra turnike uygulanarak venöz kanın kalbe dönüşü kısıtlanır. Turnike 1 dakikadan daha fazla bağlı kalmamalıdır. Bu kısa zaman peryodu içinde bile kanın içeriği değişir. Venlerdeki kan akışı turnike ile kısıtlandığı zaman kapiller duvarlardaki fitrasyon basıncı artar. Filtrasyon basıncının artması sıvı ve düşük molekül ağırlıklı bileşiklerin kapiller duvar vasıtasıyla geçmesine sebep olur. (Relatif hemokonsantrasyon) Bu değişiklikler 1 dk içinde hafif olmasına rağmen 3 dk sonra belirgin değişiklikler meydana gelir.

14. Çekilecek kan volümü bilinmeli ve uygun sayıda ve tipte tüp hazırlamalıdır. Uygun bir iğne seçilmeli. Normal venli erişkinler için mutad tercih 20 numaradır. • Örneğin alınma zamanı, belirgin bir diurnal varyasyona uğrayan kan bileşenleri için ve ilaç tedavisini kontrol etmek için önemlidir. İlaç verildikten sonra geçen zaman ilaç düzeyini etkiler.

15. İlk olarak çekilen kanın içeriği dolaşan kanın kompozisyonunu en iyi gösterir. Bu yüzden ilk çekilen örnek kritik medikal kararlar için kullanılacak testler için kullanılmalıdır (Ca gibi). Turnike uygulandığı zaman daha sonra çekilen kan küçük venler ve kapillerlerdeki içeriktir. Venöz stazın daha büyük etkisini gösterir.İlk tüp proteinde %5 artış gösterbilirken 3. tüp %10 artış gösterebilir. Keza protein bağlı bileşiklerin konsantrasyonları stazdan etkilenir.

16. Kan almadan önce yumruk yaparak pompalamadan kaçınılmalıdır. Plazma laktat, K ve fosfatın artışına sebep olabilir. Laktatın birikmesi ile kan pH’sının düşmesi iyonize Ca da artışa sebep olur. İyonize Ca turnike bırakıldıktan 10 dk sonra normale geri döner. • Kan alınması ile ilişkili stres her yaştaki hastada etkilere sahip olabilir. Kortizol ve GH’nun plazma konsantrasyonları artabilir. Özellikle çocuklarda korku, çabalama ve tutularak fiziki kısıtlama kan glukoz konsantrasyonunda artışa yol açan adrenal uyarıya sebep olabilir. Veya iskelet kası orijinli enzimlerin aktivitelerinde artış meydana getirir.

17. Vakumlu kan tüpleri ile kan alma • Kullanımı kolay ve kontaminasyon ihtimali daha az olduğundan enjektörlere tercih edilir. • Vakumlu kan tüplerinin serum ayırma materyali içeren ve içermeyen olmak üzere 2 ana sınıfı vardır. • Antikoagülanları ve koruyucuları içeren değişik ilaveler kullanılabilir. Tapa rengi ilavenin tipini gösterir. • Vakumlu tüpler yaşlandıkça vakum yetersiz kalır ve etkili çekme azalır. Az kan çekme özellikle antikoagülanlı kan alındığı zaman önemlidir.

18. Kapiller kan alımı • Eğer sadece küçük bir kan volümü gerekli ise (kan glukozu gibi) ven delinmesi gereksizdir. Bununla birlikte deri delinmesi zaman alıcı ve daha fazla enfeksiyon riskine sahiptir. • Kapiller kan parmak ucu veya kulak memesinden elde edilebilir. • Enfeksiyon ihtimalini azaltmak için her seferinde farklı bölgeler seçilmeli. • Kan akımını uyarmak için parmağa masaj uygulamaktan sakınılmalı. Çünkü o plazma ile aynı kompozisyona sahip olmayan debris ve doku sıvısının akışına neden olur.

19. Kapiller kan alımı • Kanın sirkülasyonunu düzeltmek için delmeden önce parmak ucuna belli bir süreılık uygulanmalı • İlk damla silinmeli ve sonraki damlalar uygun toplama tüpüne nazikçe alınmalı • Pıhtılaşmayı önlemek için toplama hızla yapılmalı • Hava kabarcıklarının girişinden sakınılmalı

20. Arterial kan alınması • Arterial kan alınması büyük maharet gerektirir ve genellikle bir hekim veya özel olarak deneyimli teknisyen veya hemşireler tarafından yapılmalıdır. • Tercih edilen bölgeler bilekte radial arter, dirsekte brakial arter ve kasıkta femoral arterdir. • Kan gazı analizi için vakumlu kan tüpleri kullanılmamalı. Tüpteki residüel hava hatalı sonuçlara sebep olabilir. • Arterial kan, kan gazı için alınmışsa şırınganın ucu kıvrılmalı ve buza koyarak acilen laboratuvara ulaştırılmalıdır. 15 dk içinde analiz yapılmalıdır.

21. Antikoagülan ve koruyucular • Birçok biyokimyasal test için serum kullanıldığından kan boş tüpe alınır. • Hemogram, Kan gazı, amonyak, laktat gibi bazı testler için tam kan gerektiğinden kan antikoagülan üzerine alınır. • Kullanılan antikoagülan bazı testleri etkilediği için analizi yapılacak parametreye uygun tüp kullanılmalıdır. • Başlıcaları: Heparin, EDTA, Sodyum florür, oksalat, sitrat

23. Hemoliz • Eritrositlerin parçalanması ve hemoglobinin örneğin sıvı kısmına salınımıdır. Serum veya plazmanın kırmızımsı pembe renk almasına sebep olur. • Hemoglobin konsantarsyonu 20 mg/dL’yi aşarsa serum hemolizin görünür bulgularını gösterir. • Alınacak bazı önlemlerle kontrol edilebilecek bir preanalitik değişkendir.

24. Hemolizde problem nedir? • Hemoliz AST/ALT, LDH, CK, bilirubin, Mg ve K gibi test sonuçlarını etkiler. • Bu analitlerin konsantrasyonu eritrositlerde plazmadan daha yüksek olabileceğinden yanlış olarak yüksek okunur. • Dalga boyu okumalarını kullanan cihazlar kırmızı renkten dolayı interferans verir. • Dilusyonel etkiler

25. Hemoliz sebepleri • Kan alımı sırasında özensiz davranılması • Taşıma esnasında kaba hareket • Hematomlu bir venden kan alınması • Enjektörün pistonunun çok hızlı çekilerek türbülansa neden olunması • Enjektörden vakumlu tüpe kanın zorla alınması

26. Hemoliz sebepleri • Antikoagülanlı tüplerin şiddetli karıştırılması • Enjektör üzerine iğnenin uygun olmayan tarzda takılarak kanın köpürtülmesi • Uygun çapta iğnenin kullanılmaması • Kapiller kan alırken ilk damlanın silinmemesi • Venöz kan örneği elde ederken bölgenin aşırı sıkılması

27. İdrar toplanması • Biriktirilecek idrar örneğinin tipi yapılacak olan teste bağlıdır. • Zamansız veya rastgele örnekler sadece birkaç kimyasal test için uygundur. • Genellikle idrar örnekleri 1,4, 12 ve 24 saat gibi daha önceden belirlenen zaman peryodunda biriktirilmelidir. • Temiz, aç karına ve sabah erken alınan ilk idrar genellikle en konsantre idrardır ve mikroskopik inceleme, protein gibi içeriklerin anormal miktarlarının tayini ve HCG gibi bileşiklerin tayini için tercih edilir.

28. Zamanlı idrar örnekleri • Zamanlı örneklerin toplama peryodu kısa süreli biyolojik varyasyonların etkisini minimuma indirecek kadar uzun olmalıdır. • Toplamaya başlamadan önce mesane boşaltılmalı ve bu idrar atılmalıdır. Bundan sonra zaman peryodunun sonuna kadar tüm idrarlar biriktirilmelidir. • İdrar tüm toplama peryodu boyunca soğutucuda 4 oC de depolanmalı. • Analitik işlemler ile alınan bileşiklerin interferansından sakınmak için idrar toplamaya başlamadan önce diyet ve ilaç alımı bakımından talimatlar hastaya yazılı olarak verilmelidir.

29. İdrar koruyucuları • Genellikle bakterital etkiyi veya kimyasal dekompozisyonu azaltmak veya içeriği çözünür hale getirmek için kullanılırlar. • Diğer bir uygulama unstabil bileşiklerin atmosferik oksidasyonunu azaltmak içindir. • Bazı örneklere analitik metodlar ile interferans ihtimalinden dolayı koruyucu ilave edilmemelidir • İdrar örneklerinin korunmasında en tatminkar koruyuculardan biri aldıktan sonra acilen soğutmadır. Kimyasal koruma ile birlikte daha başarılıdır. • 24h lik numuneyi korumak için asidifikasyon yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle Ca , steroidler ve VMA tayini için. (10 ml HCl, 6 mol/L).

30. Örneklerin laboratuvara gönderilmesi • Örneğin hastadan alındıktan sonra analizine kadar geçen sürede olan gecikmeler çeşitli analitlerin düzeyinde değişmelere neden olabilir. • Serum mümkün olan en kısa zamanda fakat mutlaka 2 saat içinde hücresel elemanlardan ayrılmalıdır. • Laktat, amonyak ve kan gazı gibi hızlı değişim gösteren analitler için örneklerin en kısa zamanda ve buz içinde laboratuvara ulaştırılması sağlanmalıdır.

31. Örneklerin laboratuvara gönderilmesi • Örneklerin gelişigüzel saatlerde “devamlı” olarak gönderilmesi tüm analiz kümesinin sonuçlarının bildirilmesinde gecikmeye ve gerçekten acil olan analizlerin yapılamamasına neden olabilir. • Gerçek bir klinik aciliyet halinde acil oluşu klinik ayrıntı ile beraber istek formuna yazılmalı veya laboratuvar önceden haberdar edilmelidir. • Üzerine gelişigüzel bir acil kelimesi yazılmış ve klinik ayrıntı hanesi boş bırakılmış bir örnek genellikle acil değil olarak kabul edilir.

32. Örnek reddetme sebepleri • Örnek kayıp veya alınmamış • Yetersiz etiketleme • Hemoliz • Pıhtı • Yetersiz örnek miktarı • Diğer

33. Hasta başı analiz • Kliniklerde ve hastaların evlerinde uygulanır. • Avantajı sonuçların hemen çıkmasıdır ve bu sıklıkla tedavi için gereklidir. • Klinik ve laboratuvar çalışanlarının aktif işbirliğini gerektirir. Hastanenin laboratuvar birimlerinden tamamen bağımsız olarak yürütülmemelidir.

34. Hata Kaynakları 1. Örnek alınmadan önce yapılan hatalar • Testlerin seçiminde hata • Acil işaretinin acil olmayan vakalarda kullanılması • Hastanın aldığı ilaçlar ve gıdaların getirdiği hatalar • Prostat masajının oluşturduğu hata

35. Hata Kaynakları 2. Örnek alınırken yapılabilen hatalar • Hemoliz • Uzun süre devam eden venöz staz • Enfüzyon yapılan koldan kan örneğinin alınması • Tam kan, plazma, serum cinsinden uygun örnek almamak • Aç karına alınması gereken örneğin yeterli açlık sağlanmadan alınması

36. Hata Kaynakları 3. Örneklerin laboratuvara ulaştırılmasında yapılabilen hatalar • Bekletilmiş örneğin gönderilmesi • İstek formlarının tam olarak doldurulmaması • Yanlış etiketleme

37. Hata Kaynakları 4. Sonuçların yorumlanmasında yapılan hatalar • Bazı fizyolojik farklılıkları gözardı etmek • Bölgesel farklılıklar olabileceğini gözardı etmek • Başka laboratuvarların veya bölgelerin normal değerleri ile kıyaslamak 5. İletişim Hataları

38. Vücut sıvılarının kompozisyonunu etkileyen fizyolojik faktörler Kontrol edilemeyen değişkenler (Değiştirilemez etkenler) • Kişisel değişimler (İntra-individual variations) • Yaş • Cinsiyet • Irk

39. Kişisel değişimler • Birçok analitin konsantrasyonu gün içinde ritmik değişiklere uğrar. (Diurnal varyasyon = Sirkadian ritim) • Bu değişiklerin nedeni postür, açlık-tokluk, uyku-uyanıklık siklusleri, fiziksel aktivite ve strestir. • Bazı analitler için %50 gibi yüksek oranlarda olabilir. Örneğin demir ve kortizol düzeyleri sabah yüksek öğleden sonra düşüktür.

40. Kişisel değişimler • Diurnal varyasyon gösteren analitler içinde hormonlar da sayılabilir. Bu nedenle hormon testi analizlerinde kanın alındığı saatin yazılması veya bu testler için kanın belli bir saate kadar alınması büyük önem taşır. • Çeşitli analitlerin idrar ile atılımları gün içinde değişim göstermektedir. • Bazı analitlerin plazma konsantrasyonları ritmik aylık değişim gösterirler. • Bazı analit konsantrasyonlarında mevsimsel bazı değişimler gözlenebilir.

41. Yaş • Yaşa bağlı değişimler kişinin seksüel gelişimine ve kas kitlesindeki artışa bağlıdır. • Değişik yaş gruplarının referans değerleri farklılık gösterir. • Kişiler yaş açısından 4 grupta incelenebilir: yenidoğan, çocukluk, erişkin ve yaşlılık • Kronolojik yaş ile biyolojik yaş her zaman parelel olmadığından gruplar arasında kesin bir sınır çizmek zordur. • Erişkin döneme ait değerler diğer gruplar için referans olarak kabul edilir.

42. Cinsiyet • Puberteye kadar kızlar ile erkekler arasında belirgin bir fark yoktur. • Puberte sonrası erkeklerde kas kitlesindeki artış nedeniyle kas kökenli enzimlerde artış olur. • Serum Üre, kreatinin ve ürik asit erkeklerde daha yüksektir. • Hemoglobin, ferritin, demir, total kolesterol ve HDL-kolesterol kadınlarda erkeklere oranla daha düşüktür. • Cinsiyete bağlı değişikliklerin bir bölümü menapoz sonrası ortadan kalkar.

43. Irk • Irka bağlı farklılıklar azdır ve bunları sosyo-ekonomik ve çevresel faktörler sonucu oluşanlardan ayırt etmek zordur. • Siyah ırkta kas kitlesinin fazlalığı nedeniyle CK ve LDK aktiviteleri yüksektir. • Yine siyah ırkta gama globulinlerdeki yüksekliğe bağlı serum protein konsantrasyonu daha yüksektir.

44. Kontrol edilebilir değişkenler • Postür • Egzersiz • Gebelik • Diyet • Kahve, sigara ve alkol kullanımı • İlaç alımı • Altta yatan medikal durumlar (Ateş, şok ve travma, transfüzyon)

45. Postür • Kapiller hidrostatik basıncın artması sonucu damar dışına sıvı kaçışı nedeniyle kan volümü ayaktayken yatar pozisyona göre 600-700 ml daha azdır. • Bunun sonucu proteinler ve proteine bağlı taşınan analitlerin düzeyleri artar (%8-10) • Birkaç günlük yatak istirahati sonucu total vücut sıvısında azalmaya bağlı ekstraselüler sıvı volümü azalır. Htc’de %10 kadar artış gözlenebilir. • Uzamış yatak istirahatinde ise sıvı retansiyonu olur. Protein ve albumin düzeylerinde azalma görülür. Kemiklerden Ca mobilizasyonu sonucu iyonize Ca artar.

46. Postür • Poliklinik hastalarının kan almadan önce 15 dakika kadar oturtularak dinlenmeleri sağlandıktan sonra kanlarının alınması uygundur. • Hastanın hastanede yatarken alınan sonuçları ile daha sonra ayaktayken başvurduğunda elde edilen sonuçlarının karşılaştırmasında uzun süreli yatak istirahatinin test sonuçları üzerine olan etkilerini göz önünde bulundurulmalıdır.

47. Egzersiz • Egzersiz birçok biyokimyasal parametrede değişime neden olabilir ve etkisi süresi ve yoğunluğu ile ilgilidir. Bu etkilerin önemli olup olmadığı egzersiz aktivitesinden ne kadar süre sonra kan örneğinin alındığına bağlıdır. • Uzun süreli ağır egzersiz kan basıncının artmasına, kapiller damarlardaki sıvının dokulara geçerek plazma volümünün azalmasına neden olur. Protein ve elektrolitlerde artış gözlenir. • Kasda glukozun anaerobik yıkımı nedeniyle plazma laktat miktarı artar.

48. Egzersiz • Lipidler üzerine etkisi: TG 12-24 saat sonra düşer, 72 saat sonra normale döner. FFA artar, HDL ve Apo A-I artar, Apo B azalır. • Enzimler üzerine etkisi: CK 4. saatte pik yaparak 72. saatte normale döner. LDH, Asit fosfataz, AST, Aldolaz aktiviteleri artar. Enzimler 4-5 gün içinde normale döner. • Ürik asit artar • Hormonlara etkisi: En önemli değişiklik serbest T4 düzeylerinde olur. % 35 kadar artar ve 6-7 gün içinde normale döner. Kortizol (%27-43), Epinefrin ve NE (%200) artar. Kortizol 2 saate kadar normale dönerken, E ve NE 10 dk içinde normale döner.

49. Gebelik • Gebelik birçok sistemde ciddi değişimlere neden olan fizyolojik bir olaydır. Meydana gelen metabolik, endokrinolojik ve hematolojik değişimler nedeniyle test sonuçları bu faktörler gözönüne alınarak değerlendirilmelidir. • Gebelikte plazma volümü %45 oranında artar. • Hormonal değişimler • Üre ve kreatinin azalır. Kreatinin klirensi artar. GFR artışı ve böbrek eşiği azalması sonucu sıklıkla glikozüri saptanır. • Serum TG, Kolesterol, FL ve FFA düzeyleri artar. Albumin düzeyi azalır. ALP artar.

50. Diyet • Tokluk, özellikle serum glukoz, demir, trigliserid, ALP (intestinal izoenzim) düzeylerinde önemli artışa neden olur. • Proteinden zengin diyet sonrasında serum üre, fosfor, ürik asit konsantrasyonları 12 saat boyunca yüksek kalabilir. • Glukagon ve insülin salınımı artar. • Mideden asit salınımına bağlı plazma Cl azalır, buna artmış bikarbonat konstrasyonu eşlik eder. Oluşan alkaloz sonucu iyonize Ca azalır.