İNTERSTİSİYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA DİĞER TANI YÖNTEMLERİ

1. İNTERSTİSİYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA DİĞER TANI YÖNTEMLERİ Doç.Dr.Güngör ÇAMSARI Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 13-04-2011 Antalya-side

2. Klinik Değerlendirme Anamnez Semptomlar Fizik muayene bulguları Laboratuvar İnceleme Hemogram,idrar,serum t. Akciğer grafisi / HRCT Solunum fonksiyon testleri Bronkoskopi :BAL,TBB Cerrahi Biyopsi: VATS,AAB Tanı yöntemleri

3. Rutin laboratuar incelemesi • Hemogram ve yayma • İdrar analizi • Hepatik ve renal fonk.değerlendirmek için biyokimyasal testler • Miyozit için kreatin kinaz ölçümleri * Klinik durum ve KCFT ne bağlı olarak hepatit serolojisi ve HIV testi uygun olabilir

4. HEMOLİTİK ANEMİ Konnektif doku hastalığı Sarkoidozis Lenfoma İPF İlaca bağlı İAH NORMOSİTİK ANEMİ Diffüz alveoler hemoraji sendromları Konnektif doku hastalıkları Lenfanjitis karsinomatoza Laboratuar bulguları

5. LÖKOSİTOZ Sistemik vaskülit Lenfoma Hipersensitivite pnömonisi Eozinofilik pnömoni BOOP Akut interstisiyel pnömoni, LÖKOPENİ Sarkoidozis Konnektif doku hastalıkları, Lenfoma, İlaca bağlı İAH Laboratuar bulguları

6. Trombositopeni: • Konnektif doku hastalığı • İlaca bağlı İAH • Gaucher hastalığı • İPF • Sarkoidozis

7. Eozinofili: • Eozinofilik pnömoni • Sistemik vaskülit (Churg-Strauss send.) • İlaca bağlı hastalık • Sarkoidozis • Hipersensitivite pnömonisi • BOOP • Langerhans hücreli histiositozis

8. İdrar sediment anomalisi • Konnektif doku hastalıkları (SLE, MKDH) • Sistemik vaskülit (Wegener, MPA) • Good pasture sendromu • İlaca bağlı hastalık

9. Laboratuar bulguları • Hiperkalsemi,hiperkalsiüri: Sarkoidozis, malignite • Karaciğer fonksiyon testi Bozuklukları: Sarkoidozis,SLE,İlaca bağlı İAH, malignite • BUN yükselmesi: Kollagen doku hastalığı, Sistemik vaskülit , İlaca bağlı İAH, Goodpasture sendromu

10. Laboratuar bulguları • Kreatinin fosfokinaz, aldolaz yükselmesi Polimiyozitis , Dermatomyozitis • Angiotensin Konverting Enzim (ACE) yükselmesi Sarkoidozis, Hipersensitivite pnömonisi, Gaucher hastalığı, ARDS ,Berilyozis • Laktik Dehidrogenaz (LDH) yükselmesi: Alveoler proteinozis, İPF

11. Serum incelemeleri • Hipergammaglobulinemi: nondiagnostik, • Bağ Dokusu Hastalığı, • Sarkoidoz, • Vaskülitler, • Lenfoma, • Pulmoner alveoler proteinozis (PAP), • İPF, • Silikozis, • Asbestozis, • Lenfositik interstisiyel pnömoni (LİP)

12. Otoantikorlar Bağ Dokusu Hastalığı Vaskülitler Sarkoidoz İPF LİP Asbestoz Silikoz immun kompleksler Vaskülitler Bağ Dokusu Hastalığı İPF LİP Langerhans Hücreli Granülomatozis (LHG) Serum incelemeleri

13. ANA(Anti Nükleer Antikor) Kromatin (DNA-histon kompleksi)’ne, Nükleer veya sitoplazmik nükleer proteinlere, Nükleoler ve sitoplazmik diğer yapılara karşı gelişmiş antikorlara verilen genel isim • Bir tarama testi • Titre ve patern önemli: (1/80 ↑ ise klinik önemi var)

14. ANA paterni

15. ANA (+) ise :anti-dsDNA ve Anti ENA antikorları ile SLE ve diğer konnektif doku hastalıklarıı değerlendirilmelidir. • SLE için anti-ds DNA spesifik bir testtir. * İlaca bağlı SLE de anti-ds DNA antikorları ve anti-histon antikorları % 95 pozitiftir.

16. Anti-ENA • ENA ‘extractable nuclear antigen’ •  ANA titresi  Anti-ENA +’lik olasılığı • SSA(Ro), SSB(La), Sm ve U1RNP yanısıra bazı sitoplazmik antijenleri (anti-Scl-70 , anti-Jo-1 ) içerir.

17. ENA (Ekstrakte edilebilir Nükleer Antijenler) • Anti SSA (Ro): Sjögren %60-70, SLE %30 • Anti SSB (La) :Sjögren %35-50, SLE %15 • Anti Sm :SLE için spesifik ama sensitivite%30 • Anti U1RNP :MBDH %90-100, SLE %30

18. Antiscl 70:Diffüz skleroderma%30, sınırlı skleroderma %15 Pulmoner fibrozis riski yüksek. • Anti Jo1: Polimyozit %30-50, Dermatomyozit %13 • Anti PM1: Poli-dermatomyozit %87

19. ANA SLE’da %95-100 • ANA negatif SLE’da %65 anti SSA(Ro) • RF; Ig G nin Fc parçasına karşı oluşan IgM antikorlarıdır. RA %50-80, Sjögren %75-95, SLE %15-35 Skleroderma %20-30 MBDH %50-60 Kryoglobulinemi %40-100 • Anti CCP (Anti cyclic citrullinated peptid): RA%79 spesifite:% 98

20. Anti-aminoasil-tRNA sentetaz • Polimiyozit ve dermatomiyozitlilerde • En sık anti-Jo-1(anti-histidil-tRNA sentetaz) • Anti-sentetaz sendromu (miyozit + interstisyel akciğer hastalığı)

21. Bağ dokusu hastalıklarında serolojik belirteçler • RA RF(IgG), ANA, Anti-CCP • PS Scl-70, PM-Scl • SLE ds-DNA, ANA, Lupus antikoagulan • MKDH U1-RNP • DM/PM Jo-1 • Sjögren R0 (SS-A), La (SS-B), RF(IgM)

22. Serum İncelemeleri • Anti-GBMGoodpasture sendromu (spesifite:%95,sensitivite %97) • ANCA Vaskülitler • Presipitan antikor(IgG)Hipersensitivite pnömonisi

23. Antinötrofilik sitoplazmik otoantikor(ANCA) • cANCA : sitoplazmik floresans paterni Proteinaz 3 (PR 3): cANCA target antigen (wegener otoantijeni) • pANCA :perinükleer floresans paterni Myeloperoksidaz(MPO): pANCA target antigen

24. ANCA(Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikor) • Nötrofil, monosit ve makrofajların primer granüllerindeki Serin Proteinaz3 (PR3) ve Myeloperoksidaz (MPO) gibi lizozomal enzimlere karşı gelişmiş antikorlar • SitoplazmikPerinükleerAtipik Wegener Granülomatozu Mikroskopik polianjiit Ülseratif kolit Mikroskopik polianjiit Churg-Strauss sendrom Otoimmun hepatit Churg-Strauss sendrom RPGN Sklerozan kolanjit

25. Serum Biyomarkerleri • Sürfaktan Protein A ve B (SP-A ,SP-B) • Monosit Kemoatraktan Protein-1 (MCP-1) • Kerbs von den Lungen-6 (KL-6) KL-6, İAH da: sensitivite %94, spesifite %96, (Konnektif DH + İAH nı saptamada ve izlemede yeri?) MMP 1 ve MMP 7,İPFde yüksek düzeyde, (hastalık şiddetiyle korelasyon göstermiş) CCL-18 ; İPF de 150 ng/ml ↑ ise mortalite yüksek? Ohnishi H,AJRCCM (2002) Rosas IO,PLoS Med (2008) Prasse A ,AJRCCM,2009

26. EKG • Pulmoner hipertansiyon • Eşlik eden kardiyak hastalığı değerlendirmede yardımcıdır. *Kalp yetmezliği düşünülüyorsa serum BNP (Brain natriüretic peptid) düzeyi ölçülerek doğrulanmalıdır

27. İnterstisiyel akciğer hastalıklarındafizyopatolojik değişiklikler: • Akciğer kompliansında azalma • Statik akciğer volümlerinde azalma • Solunum işinde artma • Diffüzyon kapasitesinde azalma * EGZERSİZDE TÜM BU DEĞİŞİMLER BELİRGİNLEŞİR

28. Solunum fonksiyon testleri • Tanıda (nonspesifik) • Şiddetinin belirlenmesi • Tedavinin takibi • Hastalık seyrinin izlenmesinde

29. normal restriktif Solunum fonksiyon testleri • Restriksiyon bulguları • VK,TAK,FRC,RV↓ • FEV1/ FVC artar veya normaldir • DLCO ↓ (Diffüz alveoler hemoraji hariç)

30. normal Solunum fonksiyon testleri • Normal olabilir • Sarkoidoz, • LHG, • silikozis • pnömokonyoz • İPF+KOAH

31. normal obstrüktif Solunum fonksiyon testleri • Obstrüksiyon varlığı: • Sarkoidoz, • LHG, • LAM • Kistik fibrozis • Eozinofilik pnömoni • Romatoid artrit • Hipersensitivite pn. • Konstrüktif bronşiolit

32. Akciğer elastik basıncı ölçümü • Normal AC grafisi olan semptomatik hastalarda, • SFT de Restriktif patoloji yok veya minimal ise Basınç - volüm eğrileri komplians düşüklüğünü göstermede yararlı olabilir. * Basınç - volüm eğrileri aşağı ve sağa kayar. * Hastalık ilerledikçe komplians ve volümler↓

33. DLCO’da azalma : * Alveoler kapiller ünitenin azalmasından çok V/Q dengesizliği ile ilişkili İleri evre hastalıkda belirgin • Hastalığın yaygınlığını gösterir (HRCT ile uyumlu) • DLCO tekrarlanabilirliği az, teknik hata sıktır

34. HASTALIK EVRESİ İLE DLCO↓ İYİ KORELASYON GÖSTERMEZ • DLCO < %35 olmadıkça,DLCO düşmesi hastalık prognozu ile uyumlu değil. Latsi PI.et al AJRCCM (2003);168:531

35. Normal Akciğer volümleri + DLCO ↓ • Amfizem + İAH • Pulmoner vasküler hastalık + İAH • LHG • LAM

36. Arter kan gazları • Erken evrede normaldir • Hipoksemi, P(A-a)O2 artar - Egzersizde belirgin • PaCO2 normal veya düşüktür. End stage hastalıkta artabilir.

37. Kardiyopulmoner egzersiz testleri (KPET) • Arteriyel O2 desatürasyonu • Egzersizle uyumlu şekilde ölü boşluk volümünün azaltılamaması (yani yüksek VD/VT oranı) • Solunum hızı artarken,tidal volümün beklenin altında kalması Fizyolojik bozukluklar ve hastalığın yaygınlığı hakkında bilgi sağlar. HER HASTADA GEREKLİ DEĞİL! * Radyoloji veya semptomlar aşikar değilse KPET normal bulunursa İAH ekarte edilir

38. Egzersiz testleri • KPET : Max VO2 (oksijen tüketimi) • Cihaz gereksinimi • Randevu • Kompleks • Kardiyak/respiratuvar ayırımı yapabilir • 6 dk yürüme testi (6DYT) • Çok pratik,tekrarlanabilir. 6DYT ile yürünen mesafe ölçülebilir ve VO2max ile korelasyon göstermiştir. Eaton T ,AJRCCM (2005)171:1150

39. İPF Takibi 6DYT ≥210 m Sağkalım kötü Lederer DJ ,et al.. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:659 Camanati A et al. Respir Med 2008

40. 6 DYT ni etkileyecek faktörler: • İnterstisiyel Akciğer Hastalığı • Pulmoner vasküler hastalık • Depresyon • Kondüsyon eksikliği • Kas-iskelet sistemine ait faktörler • Rehabilitasyon • Kardiyovasküler bozukluklar

41. DLCO FVC 6 DYT Sürvi tayini- Tedavi yanıtı izlemi

42. Tanı esnasında FVC > % 60 DLCO >% 40 SÜRVİ İYİ

43. FVC tanıda olduğu kadar takipte de önemli bir parametre. • FVC’deki değişimlerin sağkalım ile doğrudan korelasyonu var. Collard HR ,et al.. Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:538-542

44. İPF:Akciğer fonksiyontestleri FVC tanıda olduğu kadar takipte de önemli bir parametre. Klinik seyir 5 yıllık sağkalım >6 ay FVC ≥ % 10 kötü %20 >6 ay FVC ≥ % 10 iyi %65 >6 ay FVC değişmezse stabil %40-45 Collard HR ,et al.. Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:538-542

45. İPF: 6DYT 6DYT de SO2 <% 88median sürvi 3,21 yıl 6DYT de SO2 >% 89median sürvi 6,63 yıl Flaherty,KR. AJRCCM (2006);174:803

46. İPF Takibinde: Akciğer fonksiyon testleri 6-12 ay içinde hızlı kayıplar mortaliteyi artırır. ≥ % 10 Zorlu Vital Kapasite (FVC) Difüzyon Kapasitesi(DLCO) ≥ % 15 6DYT ile desatürasyon SO2 < %88 Flaherty KR ,et al.. Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:543-8 King TE Jr,et al.Chest 2005, 127:171-7 Wells A, ATS/ERS Consensus. Thorax 2008, 63:v1-v58

47. BAZAL FAKTÖRLER * Dispne düzeyi * DLCO < %40 * 6DYT < % 88 * HRCTde yaygın balpeteği * Pulmoner hipertansiyon LONGİTUDİNAL FAKTÖRLER * Dispne düzeyinde artış * FVC > % 10 ↓ * DLCO> % 15 ↓ * HRCT de fibrozisin artışı İPFde mortalite riskinde artış: ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: IPF:Evidence-based Guidelines for diagnosis and management.AJRCCM (2011):183:788

48. İnterstisiyel hastalığın izlemi • Seri FVC takipleri en uygun. • DLCO takipleri de rutin yapılmalı (özellikle amfizem veya pulmoner hipertansiyon da eşlik ediyorsa) • Klinik,radyolojik ve fonksiyonel veriler MULTİDİSİPLİNER olarak değerlendirilmeli

49. Cerrahi biyopsi TBB den daha büyük ve ezilme artefaktı olmayan doku sağlar. % 92 < TANI sağlar .

50. Akciğer biyopsisi endikasyonları • TANI:Atipik hastalık özellikleri varlığı Progressif seyir gösteriyorsa Açıklanamayan ekstrapulmoner belirtiler varsa Nedeni bilinmeyen pulmoner vasküler hastalık • HASTALIK AKTİVİTESİNİ DEĞERLENDİRMEK • NEOPLASTİK VE İNFEKSİYÖZ DURUMLARIN AYIRDEDİLMESİ • ŞÜPHELENİLEN HASTALIK DIŞINDA TEDAVİ EDİLEBİLECEK HASTALIK OLASILIĞI • CİDDİ YAN ETKİSİ OLAN TEDAVİLER GEREKİYORSA, KESİN TANIYI KOYMAK VE PROGNOZ BEKLENTİSİNİ DEĞERLENDİRMEK