Infecção urinária febril Maurícia Cammarota

1. Infecção urinária febrilMaurícia Cammarota HRAS– Cirurgia Pediátrica, Pediatria e UTI Pediátrica 2011 Brasília, 6 de outubro de 2011

2. introdução • trato urinário  sítio de infecção bacteriana oculta • apresentação inespecífica • dificuldade diagnóstica  amostra de urina confiável para o exame (método invasivo) • retardo no início do tratamento  aumenta o risco de dano renal.

3. introdução • modificação do corpo de evidências sobre o uso de antibioticoprofilaxia na prevenção de recorrência de infecção urinária em crianças com refluxo vesicoureteral

5. Ação 1: nível de evidência: A • Se uma criança necessita iniciar antibióticos por ter febre de origem desconhecida: - necessária uma amostra de urina colhida por sonda ou punção supra-púbica para EAS e urocultura, antes da primeira dose

6. Ação 2: nível de evidência: A • Se uma criança com febre de origem desconhecida não necessita iniciar antibióticos imediatamente: - avaliação da probabilidade de uma ITU

7. Ação 2A: nível de evidência: A • Criança considerada de baixo risco para ITU: - acompanhamento clínico sem testes.

8. Ação 2B: nível de evidência: A • Criança não considerada de baixo risco para ITU: • conduta 1: coleta de amostra de urina por sonda ou punção para EAS / urocultura

9. Ação 2B: nível de evidência: A • Criança não considerada de baixo risco para ITU: • conduta 2: coleta de amostra de urina por método conveniente. Se a amostra for sugestiva de ITU – colher nova amostra por sonda ou punção

10. Ação 3 – nivel de evidência C • Diagnóstico de infecção urinária: • resultado positivo no EAS e na urocultura de uma amostra colhida por sonda ou punção • piúria e/ou bacteriúria • Mínimo 50.000 UFC/ml

11. Ação 4: nível de evidência A e B • Para iniciar o tratamento: considerações práticas • via oral e parenteral são igualmente efetivas • escolha de acordo com: • disponibilidade da droga para cada situação • condição do paciente para medicação oral • Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

12. Ação 4: nível de evidência A e B • Para iniciar o tratamento: considerações práticas • via oral e parenteral são igualmente efetivas • escolha de acordo com: • disponibilidade da droga para cada situação • condição do paciente para medicação oral • Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

13. Ação 5: nível de evidência C • ITU febris em crianças < 2 anos  indicação de ultrassom de rins e vias urinárias • resultados anormais em 15% dos casos • resultado determinará uma conduta 1 a 2% • 2 a 3 % de falso-positivos • exame não-invasivo, com potencial de diagnóstico para condições corrigíveis.

14. Ação 6: nível de evidência X • Uretrocistografia miccional: não deve ser feita rotineiramente após a primeira ITU febril. • indicação: US com evidência de hidronefrose ou outros achados sugestivos de RVU/ obstrução (evidência B) • recorrência da ITU febril  investigação (evidência X)

15. Ação 6 • evitar a exposição desnecessária à radiação e desconforto dos exames invasivos para a maioria das crianças. • pode retardar o diagnóstico para um pequeno número de pacientes tratáveis. • UCM após a segunda ITU febril permite a identificação de crianças com RVU de algo grau.

16. Ação 7: nível de evidência C • depois de confirmada ITU: orientação aos pais a procurar assistência específica em um novo episódio dentro de 48h do início dos sintomas. • tratamento precoce da ITU reduz o risco de cicatriz renal.

17. Abordagem de investigação da criança com infecção urinária • “Botton-up (investigação convencional) x Top-down approach”

18. ITU febril - investigação • Objetivos: • detecção de anormalidades anatômicas para o seu adequado tratamento • evitar a recidiva da ITU Objetivo final: prevenir a lesão renal (cicatriz)

19. ITU febril - investigação • Foco inicial: • avaliação do trato urinário inferior, sobretudo na busca por refluxo vesicoureteral • método: uretrocistografia miccional • “tripé” da investigação: US + UCM + DMSA

21. Questão primordial: • Quem terá lesão renal? • alguns meninos têm uma tendência a formar cicatrizes renais – determinação pré-natal? Displasia? • algumas meninas com distúrbio das eliminações podem formar novas cicatrizes • algumas crianças, com refluxo têm episódios de ITU febril e nunca formam cicatrizes

22. IRSC • Antibioticoprofilaxia contínua não apresentou benefício em reduzir a incidência de ITU febril ou formação de cicatrizes renais. • conclusão não pode ser para todas as crianças.

23. IRSC • O tratamento cirúrgico do refluxo pode previnir a ocorrência de ITU febril, mas o risco de formação de cicatrizes renais foi semelhante ao do grupo de profilaxia. • conclusão não pode ser aplicada para todas as crianças.

24. Distúrbio das eliminações • Aumento do risco de ter ITU febril em crianças com RVU em profilaxia na presença de distúrbio das eliminações (DE). • O DE retarda a resolução espontânea do RVU. • A taxa de cura do refluxo por tratamento endoscópico é menor no grupo com DE. • Taxa de ITU pós-op. é maior no grupo com DE

25. Investigação convencional • “Bottom-up” • UCM (padrão ouro – dx RVU) • Somente 30 a 40% das crianças com ITU terão RVU • US rins e vias urinárias • DMSA – para pesquisa de cicatrizes

26. “Top-down” • 1º. Exame: DMSA na fase aguda da ITU febril • Identificação do rim susceptível à nova injúria • Investigação seguirá se houver evidência de comprometimento renal - UCM

28. Conclusões • Os resultados dos grandes estudos estão pondo em dúvida conceitos que foram verdades durante as últimas décadas. • Discute-se a estratégia de investigação para diagnosticar apenas o que for relevante.