PATIENT-CENTRED ACUTE CARE PACT TRAINING

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Skills and tecniques Clinical imaging A ESICM Multidisciplinary Distance Learning Programme for Intensive Care Training

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Uloga imaging metoda u ICU (intensive care unit) • Pacjenti u ICU s torakalnom patologijom • Pacjenti u ICU s cirkulatornom patologijom • Pacjenti u ICU s abdominalnom patologijom • Pacjenti u neurološko – neurokirurškoj ICU

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Imaging metode • Večina pacjenata u ICU zahtijevaju neku od imaging metoda obrade bilo iz domene klasične radiološke obrade, ili tipičnih imaging metoda • Dostupne metode obrade pacjenta ovise o lokalnim ekonomskim faktirima i kreču se u rasponu od rendgenograma torakalnih organa, CT, MSCT, MR, pa do PET :ovisno o dostupnosti aparature

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • - indikacija !! – zahtijev prema radnoj dijagnozi s ciljanim upitom - uporaba optimalne imaging metode po mogućnosti na indikacijskom sastanku : -politrauma – uporaba klasičnih radioloških metoda ili MSCT -disekcija ili ruptura aneurizme – “gold” standard – DSA ili MSCT ??? ....

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Standardne snimke – konvencionalna radiologija • UZV – real time prikaz strukture organa, za potrebe intervencijskog postupka : punkcija, drenaža ..., pračenje perfuzije transplantata – organa Dopplerom ... • CT – najčešće rabljena imaging metoda kod traumatskih ili netraumatskih hitnih stanja, razvojem MSCT smanjenje broja ponavljanih pretraga uz smanjenje cijene, doze zračenja a uz poboljšanje kvalitete obrade

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • MSCT : -visoka rezolucija slike (broj detektora, tanji slojevi... ) -smanjenjeartefakata disanja -mogućnost rekonstrukcija s preciznim prikazom vaskularnih struktura – multifazni protokol -adekvatne rekonstrukcije kod : traume lica, parenhimnih organa, disekcije aorte, rupture aneurizme, plućne embolije, divertikulitisa, pankreatitisa, CVI – urgentnih neuroloških stanja ...

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • MR – dobar prikaz vaskularnih struktura bez uporabe kontrasta, bez ionizantnog zračenja, razlikovanje patoloških procesa ( edem – tumor ), adekvatan prikaz neuroloških lezija – bijele substance, izostanak artefakata stražnje lubanjske jame... - nedostaci : iznimno skupi uređaji za monitoring u magnetnom polju, aparati za anesteziju kompatibilni za MR ...

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Nuklearna medicina u ICU : • najčešći zahtijev prema V / Q skenu – kod plućne embolije – danas u potpunosti kompatibilno s MSCT • detekcija enteroragije – rani i kasni sken • negativna strana : povečanje doze iradijacije,dugo vrijeme potrebno za obradu

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • “Hazard associated with imaging “ -važnost zaštite od ionizantnog zračenja : kumulativni efekt s različitom osjetljivošću pojedinih tkiva ( trajne posljedice ili malignitet ) -ekvivalentna doza - absorborana doza(Sv) Sievert -efektivna doza – tkivna doza – specifična za pojedina tkiva

Diagnostic procedure -Chest X-ray 0.02mSv -I.v. urogram 2,5mSv -Barium meal 3mSv -Barium enema 7mSv -Isotope bone scan 4mSv -CT chest 8mSv -CT brain 2,3mSv -CT abdomen 10mSv -Ga imaging 18mSv Equivalent period of natural background radiation -3 days -14 month -16 month -3,2 years -1.8 years -3.6 years -1 year -4.5 years -8 years PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • MR : -magnetno polje – nekoliko metara od uređaja ( Faradejev kavez ) -fizičke ozlijede od metalnih feromagnetnih tijela – skalpel, boca s kisikom ... -unuištenje magnetnih zapisa s magnetnih kartica – poremečenje strukture diska ... -interakcija s metalnim feromagnetnim tijelima ugrađenim u tijelo

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Using imaging – the patient with intrathoracic disease

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Portabilni konvencionalni rdg aparat : -najduža ekspozicija, visoke voltaže rezultira i visokom dozom -artefakti pokreta – disanja, rotacija pacjenta -neadekvatna pozicija – jedina moguća (ležeća – polusjedeća) – povečava sjenu vaskularnih struktura 15 -20 % -nemogučnost adekvatne procjene zastojnih promjena,pleuralna izljeva kao i ptx

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Barotrauma – pneumotoraks (ptx), pneumonedijastinum • ptx – dekompresija pleuralnog prostora • pneumomedijastinum – često prelazi u ptx

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • ptx bazalno lijevo uvjetovan frakturom distalnih rebara – “V” sign

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Tenzijski ptx s pomakom medijastinalnih struktura i kompresijom lijevog pluća

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Pozicija endovaskularnih katetera, tubusa, drenova i sondi - Endotrahealni tubus – adekvatna pozicija oko 4 cm proksimalno od račvišta traheje ± 2 cm ( kod odrasle osobe ), ukoliko nije dobar prikaz račvišta onda visina vrha između Th5 i Th7. -neadekvatna pozicija – endoezofagealno – ekspanzija plina u želucu, preveliki tubus ili hiperekspandirani balon –lezija traheje, ptx pneumomedijastinum – pneumoperitoneum preduboka pozicija – desni glavni bronh

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING CVK –dobra pozicija : gornja šuplja vena (VCS) - neadekvatna pozicija : desni atrij, desni ventrikl, vena jugularis interna, vena th. interna, kontralateralno - komplikacije : aritmija, perforacija atrija, ptx, hemato – likvidotoraks Swan Ganzov kateter – dobra pozicija: desna ili lijeva arterija pulmonalis - komplikacije : preduboka pozicija – tromboza pulm. arterije ili infarkt segmenta

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Torakalni dren– kod ptx anterosuperiorno, kod likvidotoraksa – posterobazalno NG sonda – u projekciji želuca ili duodenuma Elektroda pace-maker-a – kod uvođenja lijevo – aberantna VCS (anatomska varijanta) - komplikacije – fraktura elektrode, perforacija miokarda Intraaortalna balon pumpa – pozicija neposredno distalnije od ishodišta lijeve a.subklavije

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Intersticijskiedem uz adekvatnu poziciju tubusa i endoven-skih katetera

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Dobra pozicija trahealnog tubusa, kolaps gornjeg desnog režnja – mukozni “čep”

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Jugularni kateter desno vrhom u projekciji desne vene aksilaris, pleuralni izljev lijevo

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING NG sonda vrhom u projekciji bronha desnog donjeg režnja

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Trahealni tubus u visini bifurkacije traheje, bilateralni torakalni drenovi

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING hiperinflacija balona trahealnog tubusa, intersticijski edem

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING “plitak”položaj torakalnog drena desno

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Uredan položaj Swan-Ganzovog katetera – u lijevoj a pulm.

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Trauma toraksa : - vodeći uzrok smrtnosti kod pacjenata< 40 godina - 60% povreda toraksa kod politrauma - 90% povreda toraksa kod eksplozivnih povreda - 75% povreda toraksa vezano uz promet

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Povrede skeleta toraksa : - povreda gornjih rebara često udružena s povredom velikih krvnih žila, aorte i brahijalnog pleksusa, - fraktura sternuma(profilna konvencionalna snimka), povrede medijastinuma - fraktura medijalnog okrajka klavikule uz dorzalnu dislokaciju – ruptura a subklavije ili brahiocefaličnog trunkusa

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING fraktura medijalnog okrajka klavikule

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Povrede aorte i velikih KŽ : - 90% ruptura aorte umure prije dolaska u ICU - gotovo sve rupture na predisponiranom mjestu istmusa - konvencionalna snimka pluća – nespecifična u 98% - pozitivna ima visoku učestalost povrede aorte ! - “gold standard” DSA - MSCT

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Široka sjena gornjeg medijastinuma

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Angiogram luka aorte u kosom položaju – intimalni flap na tipičnoj lokalizaciji

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Proširena sjena gornjeg medijastinuma

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Intimalni flap, paraaortalni hematom,

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Kontuzija – laceracija parenhima pluća, traheobronhalne povrede - zone konsolidacije plućnog parenhima- intraalveolarni hematom- intersticijski edem, - najbolje uočljivo oko 6 sati po povredi sa brzom restitucijom – 3 – 10 dana - laceracije – kod frakture rebara –trajne sekvele – ožiljavanje -traheobronhalne povrede – recidivirajući ptx, najbolje uočljive na CT-MSCT, često uz pneumomedijastinum i subkutani emfizem

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Povrede srca i ošita : -povrede srca – najčešče udarom u volan, kao posljedica – ruptura srca, kontuzija, hematoperikard, tamponada, povreda valvula - povrede ošita – konvencionalna snimka često uredna - u ICU ventilacija s pozitivnim tlakom – postaje najčešće aktualna kod ekstubacije - MR – direktna vizualizacija ošita, MSCT rekonstrukcije u koronarnim i sagitalnim presjecima , položaj NG sonde ...

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Using imaging –The patient with circulatory problems

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Plućna embolija : - često uzrok smrti prije dolaska u ICU – masivna embolija - PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) - V/Q scan – visoke senzitivnosti – 98%, niske specifičnosti – 10% - konvencionalna snimka pluća - nespecifična - PIOPED – 27% pacjenata dijagnostičkom obradom decidirano određene Dg.

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • CT-MSCT - pulmonalna angiografija uz rekonstrukcije –senzitivnost 60 -100%, specifičnost 78 -100%, - mogućnost adekvatnog prikaza embolusa u 5. grani grananja plućne arterije, - visoka senzitivnost za ostalu pridruženu plućnu patologiju - PIOPED III – CT-MSCT versus V/Q scan

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Embolus u desnoj plućnoj arteriji

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING Multipli embolusi obostrano

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Plućna embolija – evaluacija dubokih vena donjih ekstremiteta kao najčešćeg ishodišta embolusa, - Doppler vena donjih ekstremiteta, - MSCT donjih ekstremiteta u kasnoj venskoj fazi ??! - terapijske opcije – antikoagulantna terapija, VC filter

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Indikacije za VC filter : - DVT i / ili PE uz - kontraindikaciju za antikoagulantnu th. - neuspjeh antikoagulantne terapije - profilaksa kod “ visoko rizičnih pacjenata “ Intervencijsko radiološki postupci – indikacije za ugradnju VC filtera: - recidivirajuče PE unatoč adekvatnoj terapiji - kontraindikacija za antikoagulantnu th. - visoko rizični pacjenti – profilaksa – kirurški zahvat - privremeni VC filteri

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Disekcija aorte - Stanford A – involvirana ascendentna aorta - Stanford B – descendentna aorta - De Backey 1 – ascendentna aorta - De Backey 2 – ascendentna i descendentna aorta -De Backey 3 ( a i b ) – descendentna aorta

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Imaging – osnovna pitanja - definirati involviranost ascendentne aorte - ekstenzija disekcije - involvirani ogranci aorte - omjer – veličina lažnog lumena, tijek - prisustvo aortne valvularne insificijencije

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • Imaging : CT-MSCT, MR, konvencionalna angiografija, DSA, transezofagijski UZV - konvencionalna snimka pluća – 25% bez promjena rdg intratorakalnog statusa - nestabilni pacjenti – transezofagijski UZV često prvi izbor - stabilni pacjenti – CT- MSCT

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING • CT- MSCT : - postojanje intimalnog flapa - prikaz pravog i lažnog lumena –lažni obično kasnog prikaza, pravi često komprimiran lažnim - dobar prikaz tromboziranog lažnog lumena - dobar prikaz ishemije parenhimnog organa

PATIENT-CENTRED ACUTE CAREPACTTRAINING

PATIENT-CENTRED ACUTE CARE PACT TRAINING