Grand Age et Santé le cas particulier des démences séniles

1. Grand Age et Santéle cas particulier des démences séniles Joël Ankri AP-HP, UVSQ Colloque Vieillissement et Citoyenneté, Paris 29/01/04

2. Evolution des idées • Éthymologiquement: de-mens « privé d’esprit » • Terme utilisé depuis des siècles par les médecins et les juristes dans des acceptions fort diverses • Retrouvé dans des papyrus égyptiens : considérant que l’âge peur être accompagné par d’importants troubles de la mémoire • Repris par les auteurs romains de la période hellénistique. Aretheus (fin du 2ème siècle AD) : maladie à part entière et distingue les troubles aigus et chroniques • Vide entre la période gréco-romaine et le XIXème siècle • « sénilité conséquence du péché originel » • Ph. Pinel (1745-1826) fondateur de la psychiatrie moderne : première véritable description de la démence

3. La maladie d’Alzheimer • 1906 : description d’Alois Alzheimer • 1911 : la maladie d’Alzheimer (Kraeplin) • ………. • 1940 : DSMI: pas de terme de démence ni MA • 1968 : DSMII: D sénile et présénile • 1975 : MMSE de Folstein • 1980 : DSM III et DSM III-R (1987) définition de la démence • 1984 : NINCDS-ADRDA: diagnostic de la MA • 1986 : THA, Summers, N Engl J Med • 1987 : localisation du gène APP sur Ch21 • 1993 : ApoE (Roses) • 1994 : DSMIV : définition de la MA • 1994 : AMM de la tacrine • 1998 : donepezil, 1999: rivastigmine, 2001: galantamine, 2002: mémantine • 2000-1 : Rapport Girard et Plan « démence »

4. Définition • La démence est • une altération lente et progressive des fonctions supérieures • liée à une atteinte cérébrale organique • et interférant avec les activités sociales normales

5. Causes des Démences • Primitives • Dégénératives : • maladie d ’Alzheimer • démence à corps de Lewy • démences frontales (y.c. Pick) • démences sous corticales • Vasculaires • MID, Lacunaire, Biswanger • Secondaires : (post-trauma, infect, toxique, métabolique, HPN,..)

6. Les lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer • La DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire) • Les neurones sont envahis par un matériel fibrillaire qui s’accumule en torche ou en boule. • e- : rubans torsadés, formés de paires de filaments hélicoïdaux. • Constituant majeur = protéine tau • La plaque sénile • Structure sphérique microscopiques formée d’un cœur de protéines insolubles entouré de prolongement nerveux anormaux. • Constituant majeur du dépôt amyloïde: protéine  (39 à 42 AA) • Conformation particulière au sein des plaques en feuillets B insolubles.

7. Validité des critères diagnostics de la MA • Pour NINCDS/ADRDA, DSMIV: • Spécificité : 76%-88% • Sensibilité : 53%-65% • Dans les centres non spécialisés • Après confirmation neuropathologique • « probable » Alzheimer= 65% • (Petrovitch, Neurology, 2001)

8. Les modèles physio-pathologiques

9. Le modèle prédominant • La cascade amyloïde: • Le peptide  amyloïde existe sous forme soluble dans le cerveau • Le passage à la forme insoluble est la première étape de cette cascade qui conduit à la plaque sénile et à la dégénérescence neuronale

10. Schéma simplifié de la cascade amyloide APP (amyloid precursor protein) amyloïde tau plaque Mort cellulaire neuronale DNF D’après Chapman, 2001 Démence

11. La cascade amyloïde • Mais mécanisme non univoque • Mécanisme impliqué avant même les symptômes • Autres facteurs pouvant intervenir • Réponse inflammatoire • L’augmentation de la phosphorylation de la protéine Tau • Implication des facteurs vasculaires • Nombreux arguments physiologiques, cliniques et épidémiologiques (Nun Study) • Rôle de certains médicaments • HTA à 45-50 ans prédispose à MA au grand âge (Kivipelto, Br Med J, 2001) • Mais HTA après 65 ans (Posner, Neurology, 2002) n’est pas associée à MA

12. L’épidémiologie

13. Données françaises de prévalence, Paquid 2003

14. Incidence • L’incidence (F>H) • Des démences : 19.4/1000 personnes-années • Augmente avec l’âge • 2.4/1000pa entre 65-69 ans • 70.2/1000pa après 90 ans • Maladie d’Alzheimer • 1.2/1000pa entre 65-69 ans • 53.5/1000pa après 90 ans

15. Estimations • 1999: • prévalence • 625 000 cas de démence • 430 000 cas de MA • incidence • 140 000 nouveaux cas annuel de démence • 100 000 de MA • 2003 : • Les chiffres actuels revus complètement à la hausse. • Le nombre des patients en 2003 est celui qui était prévu pour 2010

16. Prévalence Dartigues et al. Medecine/Sciences 2002

17. Incidence Dartigues et al. Medecine/Sciences 2002

18. Prévalence en fonction de l’âge • varie en fonction • de l’instrument diagnostique, • des critères diagnostiques • et de la méthode d’échantillonnage • L’évolution en fonction de l’âge • semble établi jusqu’à un âge variant entre 85 et 90 ans selon les études. • Au-delà • la discussion reste ouverte compte tenu • du faible nombre d’études • et des problèmes méthodologiques inhérents à ce type d’études.

19. Et chez les centenaires ?.. • Etude des centenaires • Andersen-Ranberg (J Gerontol 2001) • Prévalence 51% • Blansjaar (Int J Geriatr Psychiatry, 2000) • Prévalence 88% • Ravaglia, (Neurology, 1999) • Prévalence 62% • Mais : • Difficultés d’évaluation des fonctions cognitives • Incapacités physiques • Déficiences sensorielles

20. Serons-nous tous déments un jour? • Si croissance « exponentielle » avec l’âge • Taux d’accroissement de la prévalence diminue après 95 ans Ritchie (Lancet 1995) • Diminution de l’incidence après 93 ans (H) et 97 ans (F) Miech (Neurology 2002) • Les problèmes méthodologiques demeurent • Il semble néanmoins que la MA soit liée à l’âge et non au vieillissement • Le problème de santé publique demeure

21. Facteurs de risque • Âge • Sexe féminin • facteurs génétiques • Antécédents familiaux de démence • Niveau d’éducation • Taille de la tête • Activités de loisirs • Statut matrimonial et environnement social • Antécédents de traumatismes crâniens • Dépression • Consommation de vin • Composition de l’eau de boisson • Oestrogènes • Anti-inflammatoires non stéroïdiens • Facteurs vasculaires

22. La prise en charge

23. 4 étapes clés • Diagnostic • L ’apparition des troubles du comportement • l ’introduction des aides pour les activités de la vie quotidienne • la préparation de l ’entrée en institution

24. 3 interlocuteurs • La personne âgée • la famille (le support informel) • les professionnels du secteur sanitaire et social

25. 1 principe • Tant que l ’on n ’a pas de traitement curatif de la démence, la question du mode de prise en charge des déments se pose • il faut maintenir l ’autonomie et le lien social • L ’autonomie du dément ne peut être reconnue tant qu ’on le prend pour une chose, un enfant, un mort vivant • On peut aider le sujet à consolider son identité, son affectivité même aux stades les plus évolués en sortant du processus de réification.

26. L ’objectif • Maintenir la qualité de vie de la personne âgée et de son entourage • dans son environnement familier • le plus longtemps possible

27. Pour atteindre cet objectif • Faire un diagnostic précoce • pour éviter les situations à risque • préparer psychologiquement et matériellement l ’entourage • donner le maximum de chance aux traitements spécifiques

28. Pour atteindre cet objectif • Savoir prévenir et traiter les troubles du comportements • (source d ’institutionnalisation) • conseils et petits moyens • thérapeutiques médicamenteuses adaptées • utilisation de services spécialisés

29. Pour atteindre cet objectif • Aider et soutenir les aidants • avec les services de maintien à domicile • aides financières • aides matérielles et humaines • rôle des psychologues et des travailleurs sociaux • rôle des services spécialisés type HDJ

30. La Prise en Charge Ambulatoire • Est fonction du stade de la maladie • au début • centrée sur le sujet • stimulation cognitive, maintien des capacités • prise en charge de la composante psychologique associée • traitement médicamenteux • sans oublier l’entourage

31. La Prise en Charge Ambulatoire (2) • À ce stade : • problème éthique • dire ou ne pas dire le diagnostic au patient, à la famille • organisation de la vie matérielle • comme la conduite automobile • la gestion du patrimoine (tutelle, curatelle) • gestion de l ’incertitude

32. La Prise en Charge Ambulatoire (3) • Au stade intermédiaire • centrée sur le couple « aidant-aidé » • avec l ’introduction progressive des services de MAD • Au stade terminal • choix du moment d ’entrée en institution (no) • la fin de vie et son accompagnement

33. La Prise en Charge Ambulatoire • À tous les stades • prendre en charge la comorbidité et son traitement • reposer les stratégies thérapeutiques et préventives • ex : intervention chirurgicales, etc.. • Sans excès de risque ni de perte de chance • Tenir compte des éléments anxiodépressifs souvent associés • expliquer, conseiller • tenir compte de l ’angoisse et du fardeau des familles • coordonner les aides avec les partenaires médicaux et sociaux

34. Les traitements spécifiques de la Maladie d’Alzheimer • Ont un mécanisme d ’action commun • Inhibition de l’acetylcholine estérase • des effets secondaires communs • liés à la stimulation de la cholinergie • effets digestifs • effets cardiaques • effets neuropsychiatriques • effet lié à la dose

35. Les thérapeutiques actuelles • Ont eu leur indication dans « le traitement symptomatique des formes légères à modérément sévère de la maladie d’Alzheimer » • Tacrine COGNEX° • Donepezil ARICEPT° • Rivastigmine EXELON° • Galantamine REMINYL° • « dans les formes modérément sévères à sévères » • Mémantine EBIXA°

36. ADAS Cog Amélioration t Produit actif Aggravation Placebo

37. Les questions en suspens • Permanence de l’effet sur le long terme • Données à 12 mois et +, critiques méthodologiques • Critères d’évaluation • Peut-on identifier des répondeurs? • A priori : pour le clinicien, pas d’éléments • A posteriori (critères des agences d’enregistrement) • Amélioration fonctionnelle? • Validité des indicateurs retenus • Le traitement des formes extrêmes (sévères et très légère)

38. En conclusion • Quel que soit le mécanisme en cause • La Prise en charge de la personne âgée démente • est un long parcours, qu’on ne peut faire seul sans aide pluridisciplinaire • si on veut assurer à cette personne • une QUALITE DE VIE, • une DIGNITE • jusqu ’à la fin de sa vie