SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

1. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PATRICIA SOTOMAYOR MARIA CLAUDIA TORRES ANDREA MATAJIRA CARLOS SOLANO SENA 2013

2. INTRODUCCION La Ley 715/2001 Art. 54 determina que “El servicio de salud a nivel nacional deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta”. El Decreto 4747 de 2007 Art. 17 dispone que el proceso de Referencia y Contrarreferencia, a través del cual se garantiza la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, se hará en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

3. MARCO LEGAL • Constitución Política de Colombia, Art. 49 se reafirma la potestad del Estado para reglamentar y organizar los niveles de atención la prestación de los servicios de salud, de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Constitución Política de Colombia, Art. 334 y 365 se establece la facultad del Estado para mantener la regulación, control y vigilancia del servicio de salud como un servicio público.

4. MARCO LEGAL • La Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, Art. 154 Literal f especifica que el Estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. En el Art. 159 se le garantiza la atención de urgencia a todos los afiliados en todo el territorio nacional En el Art. 162 parágrafo 5 , establece para la prestación de dichos servicios que todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

5. MARCO LEGAL • La Ley 715 de 2001, Art. 42 expresa que el Estado en materia de salud debe definir, implantar y evaluar la política de prestación de servicios de salud. Para esto regulará la oferta pública y privada de servicios, estableciendo normas para controlar su crecimiento, la garantía de la calidad y la libre escogencia de prestadores de servicios por parte de los usuarios. • El Decreto 4747 de 2007, Capítulo I, Art. 3 define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.

6. MARCO CONCEPTUAL La normatividad Decreto 4747 de 2007 contiene las siguientes definiciones: • Régimen de Referencia y Contrarreferencia el conjunto de procesos, procedimientos y actividades que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios. • La Referenciaes el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

7. MARCO CONCEPTUAL • La Contrarreferenciaes la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución. • La Red de Prestación de Servicios es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del Sistema. Buscan garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer adecuadas respuestas a la población.

8. MARCO CONCEPTUAL • Interconsulta es el acto mediante el cual cualquier profesional de salud a solicitud del médico tratante emite una opinión diagnóstica sin asumir responsabilidad alguna en el manejo del paciente. • Orden de Servicio es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento en una institución. • Nivel de atención es el conjunto de IPS agrupadas según su complejidad para atender determinados paquetes de patologías de una grado de dificultad similar.

9. MARCO CONCEPTUAL • Remisión es el proceso administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional a otro, de igual nivel u otro superior, garantizando igualdad de condiciones de atención especificada por el Sistema. • Prestadores de salud son las entidades de servicios de salud, los profesionales independientes y los servicios de transporte especial de pacientes. • Transporte básico asistencial y medicalizado son vehículos que de manera exclusiva realizan traslados asistenciales y que cumplen con las exigencias técnicas establecidas en la Resolución 1043.

10. PROPOSITOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Diseñar, organizar y documentar el régimen, de forma tal que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos requeridos para la marcha de la red, que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad. • Facilitar el acceso universal a los servicios de salud y la atención oportuna e integral a la comunidad de acuerdo con sus necesidades, mediante el desarrollo legal, técnico y administrativo del Sistema como un componente de la prestación de servicios, el cual deberá operar conforme a la normatividad vigente.

11. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Facilitar a la población el acceso universal, oportuno y funcional a la atención integral en salud. • Brindar al usuario al atención en salud integral en el nivel de tecnología adecuado, bajo los criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia. • Definir los procesos, procedimientos y actividades que permitan prestar adecuadamente los servicios de salud garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.

12. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Articular los organismos según niveles de atención y grados de complejidad, para permitir a la población el acceso oportuno y funcional a la atención integral en salud. • Contribuir a racionalizar los recursos de salud en procura de la satisfacción del usuario con una eficiente gerencia de los servicios. • Capacitar a la comunidad en los conceptos de Referencia y Contrarreferencia para que utilice en forma adecuada la red de servicios.

13. ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Educación y socialización, como elementos básicos para el adecuado funcionamiento del Régimen. • Articulación entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los demás sectores del desarrollo de los municipios y departamentos. • Participación comunitaria en la organización, auditoría, seguimiento y desarrollo de Ia red de servicios y del Modelo de Referencia y Contrarreferencia.

14. ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Monitoreo al cumplimiento de las normas sobre Referencia y Contrarreferencia en cada uno de los niveles de atención, por medio de las organizaciones y veedurías comunitarias, los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los demás entes de vigilancia y control. • Inclusión de los recursos necesarios en los planes de inversión en salud para asegurar la infraestructura, dotación y mantenimiento de los insumos necesarios para el buen funcionamiento del sistema.

15. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Nacional • Definir los lineamientos en leyes, normas, decretos etc., que normaticen, delimiten, aclaren o sancionen el adecuado desarrollo de los modelos de Referencia y Contrarreferencia a nivel Nacional. • Definir los lineamientos para las Direcciones Territoriales en cuanto al adecuado funcionamiento y operación del sistema. • Liderar y participar en la formulación de planes, programas y proyectos que propendan por el desarrollo del régimen.

16. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Nacional • Participar en la organización de la red de servicios de salud del ámbito nacional. • Generar mecanismos de coordinación intersectorial que faciliten el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. • Vigilar el cumplimiento de las normas y el desarrollo del Régimen. • Prestar la asistencia técnica a las direcciones departamentales y locales para el desarrollo del sistema

17. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Departamental • Organizar, dirigir, administrar y supervisar el desarrollo de la red de servicios a través de la inspección, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud e informar a las autoridades competentes la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento. • Autorizar la prestación de servicios de salud a las IPS que operen en el territorio departamental para la población pobre y vulnerable. • Desarrollar los principios de subsidiaridad y complementariedad.

18. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Departamental • Promover la integración funcional y organizar los regímenes de Referencia y Contrarreferencia. • La Secretaria de Salud Departamental prestará asesoría y asistencia técnica a los municipios y las IPS del territorio departamental. • Adecuar y adoptar las normas del nivel nacional para la implantación del Régimen. • Promover el fortalecimiento y articulación intersectorial que permitan y faciliten el desarrollo del sistema.

19. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Departamental • Participar en la elaboración, actualización y evaluación de las normas del sistema. • Auditar permanentemente los indicadores de calidad relacionados con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia • Promover en la comunidad la adecuada utilización de los servicios en los diferentes organismos que conforman la red.

20. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Local • Las Secretarias de Salud Municipales deberán promover la integración funcional y organizar los regímenes de Referencia y Contrarreferencia. • Podrán autorizar la celebración de contratos entre las IPS para establecer el Sistema de Referencia y Contrarreferencia. • Supervisar el desarrollo de la Red de Servicios a través de la inspección, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud e informar a las autoridades competentes la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento.

21. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Local • Adecuar y adoptar las normas que sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia expidan los niveles nacional y seccional. • Desarrollar e implementar el régimen en su jurisdicción. • Promover el fortalecimiento y articulación de los diferentes sistemas para facilitar el desarrollo del Régimen de Referencia y Contrarreferencia. • Participar en Ia elaboración, evaluación y actualización de las normas del Régimen.

22. FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACIÓN Nivel Local • Controlar, asesorar y evaluar el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su respectiva entidad territorial. • Promover en la comunidad el uso adecuado de los servicios en los diferentes organismos que conforman la red. • Promover la participación de la comunidad y la veeduría social para facilitar el desarrollo del Régimen.

23. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Teniendo en cuenta que cada IPS contratada en la zona geográfica cuenta con un Sistema de Referencia y Contrarreferencia propio se determinan las condiciones mínimas que deben cumplir para garantizar el acceso oportuno y adecuado a los usuarios. • Centros de atención: Los servicios de salud integrales se prestaran a través de la red de servicios de cada IPS contratadas, la cual estará conformada por instituciones y personas acreditadas por autoridad competente para desempeñarse como prestadores del servicio de salud.

24. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Centros de atención: Para facilitar el acceso de los usuarios al servicio de salud, se ha establecido la obligatoriedad por parte de las IPS contratar los recursos físicos, humanos y tecnológicos existentes en cada localidad adicionales a los establecidos en el nivel de atención e incluirlos en su nivel de servicios. En los casos de que el usuario requiera de un servicio que no existe en el punto de atención que le corresponde, será remitido al punto de atención de la red de mayor complejidad más cercano.

25. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Procesos básicos: El acceso a los servicios siempre se hará por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional de la medicina, utilizando el formato de referencia, que debe tener la identificación del paciente, resumen de la historia clínica, diagnostico presuntivo, tratamiento y resultado de los exámenes anteriores, motivo de la remisión y especialidad y servicio a que se refiere el paciente.

26. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Procesos básicos: Si se trata de una especialidad en el mismo punto de atención donde reside el usuario, debe de dirigirse al lugar de asignación de citas de cada localidad con la respectiva orden y solicitar la cita correspondiente. Si se trata de una especialidad existente en una localidad de mayor complejidad, el usuario se dirigirá a la Coordinación Medica del contratista entregando el formato de referencia, para que en esta oficina según proceso interno realice la consecución de la cita y entregue la respectiva orden, debidamente diligenciada para su atención.

27. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Procesos básicos: Atendido el usuario, cada IPS contratada deberá definir el proceso interno para el diligenciamiento adecuado del formato de Contrarreferencia, por parte del profesional que presta la atención y su envío incluyendo la historia clínica del usuario, sea de la misma localidad o en otro punto de atención, también debe darse para el resultado de exámenes complementarios. Para la atención de los usuarios fuera de su lugar de residencia se aplicaran los parámetros de oportunidad de asignación de citas de medicina especializada, programación quirúrgica y demás servicios de salud establecidos por los términos de referencia.

28. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Gastos de desplazamiento: De acuerdo con el dictamen médico del médico tratante contratista si se ordena tratamiento ambulatorio fuera del sitio de atención, el contratista reconocerá el transporte al paciente. Este rubro oscila entre $ 7.324 y 9,765 pesos diarios cuando al dictamen médico requiera de acompañante y menores de edad ó cuando los traslados sean a otros lugares de la Costa Atlántica respectivamente.

29. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Atención de Urgencias: Una urgencia es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa o con diverso grado de severidad, compromete la vida o la funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas o futuras. Urgencia son los procedimientos necesarios para la estabilización del paciente, la realización de un diagnóstico, la definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial.

30. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Atención de Urgencias: Una urgencia es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa o con diverso grado de severidad, compromete la vida o la funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas o futuras. Urgencia son los procedimientos necesarios para la estabilización del paciente, la realización de un diagnóstico, la definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial.

31. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Principios para la atención de una urgencia: • La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos de la persona que lo requiera. • Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario la autorización de la entidad contratista o remisión.

32. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Principios para la atención de una urgencia: • El contratista dispondrá de este servicio las 24 horas de día. • El contratista deberá garantizar la disponibilidad de todos los especialistas existentes en la institución sin importar el nivel de complejidad, las 24 horas del día apara brindar atención inmediata en los casos requeridos. • Cuando no se cuente con este recurso, estarán obligados a acatar las órdenes que generen la atención por parte de los especialistas de las entidades subcontratadas.

33. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Principios para la atención de una urgencia: • El contratista suministrará los medios de transportes necesarios en los casos que deba ser trasladado el usuario. • El contratista de la localidad en donde el usuario haga uso de este servicio cubrirá los costos que se ocasione del mismo, igualmente los que se deriven de él.

34. RESPONSABILIDADES DE LAS IPS • Garantizar unos niveles mínimos de calidad a través del sistema único de habilitación, contando con el Recurso humano, la infraestructura, la dotación necesaria aplicación de los procedimientos y ante todo con el mejoramiento continuo. • Están prohibidos todos los acuerdos y convenios entre IPS, entre asociaciones y sociedades científicas y de profesionales o auxiliares del sector salud o al interior de cualquiera de los anteriores que tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia, dentro del mercado de los servicios de salud o impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios.

35. RESPONSABILIDADES DE LAS IPS • Las IPS deben optimizar los procesos de atención hacia los usuarios. • No podrán discriminar la atención a los usuarios, desde la atención inicial de urgencias que debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas a todas la personas independientes de su capacidad de pago. • La prestación de urgencias no requiere contrato ni orden previa. El costo de este servicio deberá ser recobrado al FOSYGA en casos de accidentes de transito o acciones terroristas, catástrofes naturales y otros eventos aprobados por el CNSS o por la EPS a la cual este afiliado.