Antibiothérapie des infections osseuses

1. Antibiothérapiedes infections osseuses ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E Alain BOUSQUET-MELOU

2. Osteomyélite DEFINITION • inflammation de l'os et de la moelle osseuse • origine bactérienne la plus fréquente LOCALISATION • squelette appendiculaire • rachis : vertèbres et disques intervertébraux

3. Osteomyélite MODES D'INFECTION • inoculation directe • propagation depuis tissus environnants • contamination par voie sanguine PATHOGENIE • contamination bactérienne • os sain très résistant à l’infection • facteurs favorisant indispensables : • destructions tissulaires, défauts de vascularisation, instabilité osseuse

4. Choix et utilisation des antibiotiques DONNEES PHARMACODYNAMIQUES • les agents pathogènes • les antibiotiques efficaces DONNEES PHARMACOCINETIQUES • la diffusion tissulaire MISE EN PLACE DU TRAITEMENT

5. purs mixtes purs 26% 58% 16% Les agents pathogènes BACTERIES SEULES OU ASSOCIEES • Infections mono-microbiennes minoritaires • Infections mixte aero-anaerobies • difficulté des cultures anaerobies REPARTITION AEROBIES - ANAEROBIES Aerobies Anaerobies

6. Les agents pathogènes BACTERIES AEROBIES GRAM-POSITIF Staphylocoques • fréquence : 50-60% • St. intermedius, aureus • producteurs de beta-lactamases Streptocoques • beta-hemolytiques • ( non producteurs de b-lactamases) • Intérêts de l’identification : • Staphylo. vs Strepto. : beta-lactamases • St. intermedius vs St. aureus : origine

7. Les agents pathogènes BACTERIES AEROBIES GRAM-NEGATIF • Infections mixtes • E. coli • Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, • Proteus, Enterobacter • Pasteurellamultocida

8. Les agents pathogènes BACTERIES ANAEROBIES • Fréquence : 74%, longtemps sous-estimée • infections mixtes aerobies/anaerobies • Gram-positif : Peptostreptococcus anaerobius • Actinomyces spp, Clostridium spp, • Propionibacterium spp • Gram-négatif : Bacteroïdes spp, B. fragilis, • Fusobacterium spp

9. Les agents pathogènes • Infections musculo-squelettiques • Enterobacteriaceae : 29% • Streptocoques non beta-hemolytiques: 13% • Streptocoques beta-hemolytiques: 9.4% • Staphylocoques coagulase-positifs: 12% • Staphylocoques coagulase-negatifs: 12%

10. Les antibiotiques BACTERIES AEROBIES GRAM-POSITIF • Strepto. beta-hémolytiques, Staphylo. sensibles benzylpénicilline > ampicilline, amoxicilline cephalosporines • Staphylocoques avec beta-lactamases • oxacilline, cloxacilline, amox. + a. clavulanique • céfalexine • clindamycine ANTIROBE®

11. gentamicine, amikacine, tobramycine • Aminoglycosides Les antibiotiques BACTERIES AEROBIES GRAM-NEGATIF • Céphalosporines céfalexine • Fluoroquinolones enrofloxacine, marbofloxacine

12. Les antibiotiques BACTERIES ANAEROBIES • Non productrices de beta-lactamases benzylpénicilline, céphalosporines > ampicilline clindamycine • Productrices de beta-lactamases Bacteroïdes fragilis, autres clindamycine, métronidazole FLAGYL® A éviter : Aminoglycosides Fluoroquinolones Sulfamides (pus)

13. Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE • Passage sang / espace intersticiel • absence de barrière de diffusion • - à l’équilibre : • conc. libre locale = conc. libre circulante • débit sanguin : os cortical ≠ os médullaire • - cortical: débit lent / équilibration lente • - médullaire: débit rapide / équilibration rapide

14. Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE • Facteurs de variation • stade de l ’inflammation : aiguë / chronique • infection : pH diminue • fracture, matériel : biofilms

15. Bacterie : récepteur de la fibronectine Matrice dérivée de l’hôte : protéines, ion, débris cellulaires, carbohydrates molécule de fibronectine implant chirurgical d’après : Johnson KA, Osteomyelitis in dogs and cats, JAVMA, 205, 12, 1994

16. B anticorps phagocyte antibiotiques “Slime” bactérien : polysaccharides, ions et nutriments beta-lactamase Colonie de bactériesadhérentes à phenotypes transformés Biofilm Matrice dérivée de l’hôte : protéines, ion, débris cellulaires, carbohydrates implant chirurgical d’après : Johnson KA, Osteomyelitis in dogs and cats, JAVMA, 205, 12, 1994

17. Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE • AB avec conc.locales > CMI des bactéries sensibles • Pénicillines • Céphalosporines • Aminoglycosides : gentamicine, tobramycine, • amikacine • Clindamycine • Fluoroquinolones : enrofloxacine, ciprofloxacine • marbofloxacine

18. Instabilité osseuse débris, nécrose Implants Mise en place du traitement PLACE DE L'ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapie Traitement chirurgical Infection

19. conditions de prélèvement / transport ! Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF • Identification des bactéries • clinique : suspicion aerobie / anaerobie • prélèvements : - coloration de Gram • - cultures aerobie / anaerobie • Tests de sensibilité in vitro

20. Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF • Traitement initial • ABthérapie agressive : état général, morbidité • avant résultats culture/sensibilité • antibiotique bactéricide • aucune suspicion : spectre aerobie et anaerobie - amoxicilline + ac. clavulanique - ampicilline + gentamicine - clindamycine

21. Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF • Traitement définitif • résultats culture/sensibilité • voie orale possible

22. Mise en place du traitement SCHEMA POSOLOGIQUE • Durée du traitement • au moins 4-6 semaines • amélioration dès la 1ère semaine • Voies d'administration • 1ère semaine : voie parentérale IV, IM, SC • ensuite voie orale • Dose et intervalle d'administration • posologies recommandées • gentamicine : dose journalière en 1 fois