Le calcul des tarifs et la construction des enveloppes (bases budgétaires)

1. Le calcul des tarifs et la construction des enveloppes (bases budgétaires)

2. Le calcul des tarifs Il faut : Le montant des dépenses disponibles : « Base GHS » Une échelle de hiérarchisation : « Echelle de pondération des GHS » Une méthode de calcul

3. Les étapes du calcul des tarifs 1) Détermination des différentes bases budgétaires Détermination de la « base tarifs GHS » 2) Détermination de « l ’échelle de pondération des GHS » à partir de l ’Etude nationale de coûts (ENC) 3) Calcul des tarifs par GHS

4. 1) MCO HAD Psy, SSR,… 36,6 Mds 0,18 Mds 12,8 Mds Base activité Médic, DMI Forfaits annuels MIGAC 1,3 Mds 0,9 Mds 4,3 Mds 30,3 Mds Base GHS Actes externes, ATU, IVG DAC à 100% 26,5 Mds 3,1 Mds 0,7 Mds Tarifs GHS Extrêmes Séances en sus Suppl. journaliers 23,3 Mds Les différentes étapes Bases 2005 initiales (dépenses encadrées) tous établissements

5. 1) Pourquoi les tarifs 2005 sont en diminution ? • Dans une enveloppe fermée, toute mesure en faveur de l’augmentation des enveloppes MIGAC, forfaits, médicaments et DMI, conduit à diminuer la base activité ...

6. 1) • Décomposition des bases budgétaires • forte réévaluation des MIGAC, • réévaluation du forfait annuel urgences et création d ’un forfait greffes • isolement de dépenses en attente de réaffectation (DAC à 100%) • augmentation de l ’enveloppe ‘ médicaments et DMI ’

7. 1) Calcul de l ’enveloppe MIGAC • Le champ des MIG : • Défini par décret • MERRI : • socle fixe : 3 taux de base forfaitaires modulables • part variable : MIG relevant des activités de recherche et d ’innovation • respect d’un taux plancher « fixe+variable »: 12 % • Établissements éligibles : CHU, CLCC, autres établissements si missions universitaires et/ou rôle de recours • Autres MIG : estimation à partir des retraitements comptables 2003, après correctifs (corrections valeurs aberrantes, compléments ARH, planchers pour les SMUR et équipes mobiles de soins palliatifs)

8. 1) Autres MIG • Socle fixe : • CHU : resp. 10,5, 12 et 13,5% • CLCC : resp. 8, 11 et 13,5% • Avec plancher "fixe+variable" • de 12% • et plafond pour les CLCC (resp. • de 16, 18 et 20%) MERRI SI 2 des retraitements comptables Socle variable = postes de la SI2 relevant des missions de recherche, d'innovation, etc. Calcul de l ’enveloppe MIGAC

9. 1) Calcul de l ’enveloppe MIGAC • Partie « AC » (Aide à la Contractualisation) : • hôpital 2007 • crédits de surcoûts en investissement, primes multi établissements, postes médicaux à recrutement prioritaire… • marges de manœuvre régionales pour l ’aide à la contractualisation • Montants MIGAC : de 3,4 Mds d ’euros en 2004 à 4,05 Mds en 2005 (dont 0,35 Mds en AC en 2005), auxquelles s ’ajoutent 0,25 Mds au titre des marges de manœuvre régionales

10. 1) Les forfaits annuels • Urgences (FAU) : • - Effort important pour les sites d’urgence à faible activité • - Forfait calculé sur les passages non suivis d’hospitalisation • - Réévaluation des paliers • - Montant national accru de 260 millions d ’euros • Création d’un forfait greffes : • pour les établissements autorisés, afin de couvrir les dépenses spécifiques : astreintes, déplacements des équipes de prélèvements, coordination de transplantation… : 17 millions d ’euros

11. 1) Les dépenses en attente de réaffectation (DAC à 100%) • Ecoles paramédicales (décentralisation) • Réseaux de soins (enveloppe DNDR) • Sincérité des comptes EHPAD • 730 millions d’euros

12. 1) La liste des médicamentset dispositifs médicaux facturables en sus • Forte augmentation de la consommation de médicaments et DMI sur liste en 2004 : +25% à champ constant • Médicaments : actualisation de la liste (produits innovants) • DMI : inscription de prothèses supplémentaires, notamment les prothèses orthopédiques • Evolution des montants : de 0,9 Mds d ’euros en 2004 à 1,3 Mds en 2005

13. 1) Pourquoi les tarifs 2005 sont en diminution ? • Trois mouvements : • Baisse de la « base activité » par augmentation des MIGAC, forfaits annuels, DMI et médicaments : -2,8% • Au sein de la « base activité » : baisse de la part dévolue aux GHS au sens strict, du fait essentiellement de la création de nouveaux suppléments et de la modification de la définition des séjours extrêmes : -8,5% en moyenne au total sur les tarifs • Au sein de l ’échelle relative des GHS : évolutions différenciées pour mieux s ’adapter à la réalité des coûts (impact des suppléments journaliers de réa, néonat..., impact de la sortie de certaines prothèses sur liste)

14. 1) Etape 1 : décomposition de la base MCO Médicaments DMI MERRI et autres MIGAC Forfaits annuels (Urgences, Prélèvements d’organes, greffes) Base MCO 2005 Base activité (actes externes et ATU inclus), répartie entre DAC (incluant les dépenses DAC à 100%) et « part tarifs »

15. 1) Etape 1 : décomposition de la base MCO En millions d’euros A champ d ’établissements constant

16. 1) Etape 2 : Décomposition de la base activité En millions d’euros, A champ d ’établissements constant, à activité constante (extrapolation 2004)

17. 1) Décomposition des bases : récapitulatif 2004 2005 MIGAC : 9,8% MIGAC : 11,2% Forfaits : 1,6% Forfaits : 2,3% DMI, médic : 2,6% Actes externes, ATU, IVG : 8,7% DMI, médic : 3,6% DAC 100% : 2% Base GHS et suppléments : 77,2% Dont : Base GHS : 93,8% Extrêmes : 2,7% Suppléments : 3,3% Séances : 0,2% DONC : base GHS=72,4% du total Actes externes, ATU, IVG : 8,4% Base GHS et suppléments : 72,4% Dont : Base GHS : 88,2% Extrêmes : 3,8% Suppléments : 7,8% Séances : 0,2% DONC : base GHS=63,9% du total

18. 2) Détermination de l’échelle de pondération

19. 2) Evolutions différenciées au sein de l’échelle relative des GHS • Points marquants du modèle T2A 2005 : • paiement en sus de suppléments journaliers pour : • - réanimation / soins intensifs / surveillance continue • - néonatologie • nouvelles modalités de déduction des dépenses liées aux séances de radiothérapie et dialyse en cours d ’hospitalisation • inscription sur la liste des prothèses facturables en sus d ’un grand nombre de produits venant s’ajouter aux prothèses cardio-vasculaires inscrites en 2004

20. 2) Evolutions différenciées au sein de l’échelle relative des GHS Ces trois modifications ont eu des impacts importants sur les positions relatives de certains pré-tarifs de GHM : ex : GHM d ’interventions orthopédiques avec prothèses : -15 à -20% GHM de radiothérapie en hospitalisation complète : -10% GHM avec taux de passage en réanimation élevé : -25 à -45% GHM de néonatologie : -60 à -99% En outre, ont été redéfinis les séjours extrêmes avec modification : - des seuils des extrêmes hauts (plafonnement à 2,5 fois la DMS) - des seuils des extrêmes bas (minimum des trois valeurs : DMS/2,5, mode de la distribution-1, 7 jours) afin de resserrer les distributions autour de la moyenne

21. 2) Autres facteurs intervenant dans le calcul de l’échelle relative des GHS • Evolution de l ’échantillon de l ’Etude Nationale de Coûts 2004 : • 9 établissements supplémentaires • on passe de 2,7 à 3,2 millions de séjours (cumul des années 2001 et 2002) • actualisation en euros 2002 • Décisions ponctuelles : • réintégration des mesures nouvelles sur la radiothérapie et la périnatalité • calage du tarif de dialyse en centre au niveau tarifaire de la prestation (390 euros) • création de plusieurs GHS pour un GHM dans deux cas : • soins palliatifs • autogreffes de cellules souches hématopoïétiques

22. 3) La méthode de calcul des tarifs

23. 3) Echelle Nationale de Coûts Décomposition des bases - Suppl. journaliers - Séances en sus - Prothèses en sus Echelle relative de pondération pour le calcul des tarifs Application de ces valeurs au case-mix 2004 Valorisation du case-mix national = V Base 'tarifs GHS' = B Calcul du facteur B/V (facteur de passage) à appliquer à l'échelle relative de pondération pour obtenir les tarifs 2005 Les différentes étapes du calcul des tarifs

24. 3) Les différentes étapes du calcul des tarifs Echelle relative de pré-tarifs (ENC) Case-mix national 2004 GHS 1 GHS 2 . . . . . GHS x . . . . GHS n Nb 1 Nb 2 . . . . . Nb x . . . . Nb n Facteur de passage (1,066) Base ‘GHS’ X X = Confrontation entre la valorisation du case-mix par l ’échelle relative de pondération et la base ‘ GHS ’ disponible, de telle manière que :

25. 3) Les différentes étapes du calcul des tarifs Exemple fictif : • La multiplication des « coûts » (échelle de pondération) par le case mix national donne par GHS l'ensemble des coûts pour tous les séjours. Ce calcul permet d ’obtenir la contribution de chaque GHS à la masse nationale (colonne D). • Cette répartition est appliquée à la base tarif (3000 dans l’exemple). Pour chaque GHS, est alors obtenu l’ensemble de la masse budgétaire devant être distribuée par le tarif. • Il suffit alors de diviser cette masse par le nombre de séjours total réalisé dans le GHS pour aboutir au tarif (colonne F). • On observe que dans cet exemple fictif, le facteur de passage est de 1,2, facteur qui donne la proportionnalité entre les tarifs finaux et l’échelle de pondération.

26. 3) L’évolution des tarifs 2005 • Exemple de la gastro-entérologie :

27. Perspectives 2006 • Pas de modification des enveloppes budgétaires • Pas de modification du modèle • Passage de la version 9 à la version 10 de la classification, avec création d ’une cinquantaine de GHM supplémentaires • Travaux sur la définition des MIGAC et les indicateurs à retenir

28. La détermination d’un budget hospitalier

29. La détermination d’un budget hospitalier • Les différentes étapes : a) A partir des retraitements comptables 2003, distinction au sein du budget des parts dévolues aux différentes parties : • SSR et Psychiatrie • HAD • MCO, au sein duquel sont identifiés : • les MIGAC • les dépenses affectées à la DAC à 100% • la base MCO résiduelle, intégrant les forfaits annuels, les médicaments et DMI, la base activité (GHS et actes externes)

30. La détermination d’un budget hospitalier • Les différentes étapes (suite) : b) Détermination des bases initiales 2004 à partir des éléments communiqués par les ARH (ARBUST) : - application des % observés pour SSR, psychiatrie et HAD à cette base reconductible 2004, - reconduction des montants affectés dans les RTC 2003 aux MIGAC et à la DAC à 100%, - la base MCO résiduelle se déduisant par différence. c) Application des mesures nouvelles de l'année 2004, et réévaluation de la base activité (dont médicaments et DMI) à partir d'une extrapolation des 9 premiers mois d'activité de 2004, pour aboutir à la dotation finale reconductible 2004 (en dépenses encadrées)

31. Répartition des mesures nouvelles 2004 Bases fin 2004 Bases 2004 initiales après corrections MIGAC Migac PSY PSY SSR SSR Mesures nouvelles 2004 Migac MCO MCO PSY (dont HAD) + = SSR MCO HAD HAD

32. La détermination d’un budget hospitalier • Les différentes étapes (suite) : d) Détermination de la base activité en regroupant la base MCO et la base HAD, puis en défalquant de ce montant le montant des médicaments, DMI et forfaits annuels e) Détermination de la DAC en prenant 75% de la base activité + les montants affectés à la DAC à 100% f) Conversion en dépenses d'assurance maladie des différentes sous-enveloppes par application des taux de conversion (100% pour médicaments et DMI, 91,68% pour les forfaits annuels, taux calculés par établissement pour les autres éléments)

33. Les allocations en dépenses hospitalières encadrées Dépenses encadrées Groupe 1 Dotation globale Groupe 2 Dépenses couvertes par des recettes subsidiaires Groupe 3

34. Les allocations en dépenses d ’assurance maladie Dépenses classe 6 Groupe 1 Produits versés par l’assurance maladie Groupe 2 Groupe 3

35. Dépenses encadrées => dépenses assurance maladie Base activité & MIGAC Forfaits ODAM Médicaments & DMI Pour chaque « enveloppe » à partir des données RTC 2003 100% AM Base activité & MIGAC Forfaits ODAM Médicaments & DMI

36. La détermination d’un budget hospitalier • Les différentes étapes (suite) : g) Les bases 2005 déléguées par les ARH sont ainsi obtenues (avant mesures nouvelles 2005) : - DAF (pour psychiatrie, SSR…), - MIGAC, - DAC h) Au cours de l'année, à chaque trimestre, le financement de la part activité de 25% est alloué sur la base du recueil d'activité réalisé (en dépenses d'assurance maladie) + médicaments et DMI facturables en sus

37. Les simulations d’impact • Les simulations présentées comparent : • le budget théorique qu'obtiendrait l'établissement si la DAC était totalement à 100% • et le budget effectif qu'il obtient lorsqu'on valorise 25% de la base activité aux tarifs 2005 des GHS (+ suppléments), en supposant l'activité constante (activité 2004 extrapolée à partir des 9 premiers mois)

38. Les simulations d’impact • 59% d'établissements gagnants et 41% d'établissements perdants • Pas de corrélation entre la taille et le positionnement en terme de perte ou gain en T2A • Deux facteurs pouvant expliquer un mauvais positionnement d ’un établissement : • des DMS en moyenne plus élevées que les moyennes nationales • des effectifs en moyenne plus denses que les moyennes nationales (rapportés à l ’activité)

39. Dernière étape : la campagne 2005 • Augmentation ONDAM pour les établissements hospitaliers : +3,62% en 2005, pour l ’ensemble des mesures • LFSS 2005 : convergence inter-sectorielle : • enveloppe de 35 millions d ’euros : les tarifs du secteur « ex-OQN » progressent de 1,29 % de plus que ceux du secteur « ex-DG » • tarifs ex-DG : +0,27% • tarifs ex-OQN : +1,56% • Application des mesures nouvelles : plans de santé publique, mesures statutaires...