Analyse des AT Arbre des causes

1. Analyse des AT Arbre des causes Réalisé par les internes de médecine du travail de la faculté de Dijon.

2. Plan I.Introduction II.Causes des AT • Causes matérielles 2. Causes humaines III.Analyse des AT 1. Analyse a priori 2. Analyse a posteriori a. Recueil des faits b. Construction de l’arbre des causes (ADC) c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir » IV.Fiabilité des systèmes V. Conclusion

3. I.INTRODUCTION LEGISLATION Art L.411-1 du Code de la Sécurité Sociale Art L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale

4. I.INTRODUCTION Lésion corporelle Travail mal conçu ou inadapté Notion de responsabilité d’un tiers Cas de la « diathèse traumatophile » Acteurs de prévention :chef d’

5. II.Causes des AT • Causes matérielles • Directes • Favorisantes • Fortuites • Causes humaines • Facteurs collectifs • Facteurs individuels • Causes inclassables

6. II.Causes des AT CAUSES MATERIELLES • Causes directes • Chocs, chutes, écrasements, projections… • Causes favorisantes • Eclairage, température, hygrométrie, bruit, vibrations… • Causes fortuites • Incendies, éboulements, explosions…

7. II.Causes des AT CAUSES HUMAINES • Facteurs collectifs • Relations inter-individuelles • Facteurs individuels • - Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q.I., psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité, inexpérience, tares et handicap… • - Facteurs pathologiques acquis : troubles sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments, conduites addictives…

8. II.Causes des AT CAUSES INCLASSABLES • Conséquences de dysfonctionnement ou d’insuffisance au niveau de l’organisation du travail. • - Non respect des consignes de sécurité, défaut de commandement, défaut d’information, dégradation du matériel, contraintes et des niveaux d’astreintes.

9. III.Analyse des AT Vise à dégager des axes de prévention Engage différents acteurs : CHSCT, responsable sécurité, médecin du travail, la victime… 2 approches possibles : • Analyse a priori • Analyse a posteriori

10. III.Analyse des AT Analyse a priori : • Identification des dangers • Évaluation des risques • Document unique (décret du 5 novembre 2001)

11. III.Analyse des AT Analyse a posteriori : Méthode de l’arbre des causes, analyse pluricausale développée par INRS • Recueil des faits • Construction de l’arbre des causes • Recherche de mesures correctives adaptées • Recherche de situations avec risques semblables • Proposition de mesures préventives adaptées • Vérification de leur application

12. III.Analyse des AT Recueil des faits • But : obtenir des données objectives, des faits • Moyens : « enquête policière » • Comment ? : « I.T.MA.MI » • L’Individu • La Tâche • LeMAtériel • Le MIlieu

13. III.Analyse des AT Construction de l’arbre des causes • Représentation graphique de l’enchaînement des faits, de leurs relations et de leur succession dans le temps. Code graphique : fait permanent : fait ponctuel : phénomène humain et hypothèses:  « ? » • La construction s’organise de la droite vers la gauche avec pour point de départ la lésion (fait ultime).

14. III.Analyse des AT • A partir de chaque fait (X) se posent • 3 questions : • - Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive? • - Y était-t-il nécessaire pour que X arrive? • - Y était-t-il suffisant pour que X arrive?

15. III.Analyse des AT

16. III.Analyse des AT Premier exemple

17. Dans la série : «  Y pourraient pas faire attention ces cons là… » les Dijonnais présentent :

18. Chute aux WC

19. M Pouf, diabétique obèse (100 kgs), est hospitalisé en endocrinologie pour syndrome fébrile.

20. Mr Pouf est tombé dans les toilettes

21. Il se retrouve coincé entre le mur et la cuvette, les jambes obstruant l’entrée…

22. Violette, charmante aide-soignante de l’étage, alertée par le bruit se précipite pour l’aider à se relever.

23. Lève-malade Les WC étant étroits (140x75cm)… Mr Pouf est tombé dans les

24. Violette enjambe M Pouf

25. Elle se retrouve coincée, en équilibre instable l’obligeant à une torsion latérale du tronc

26. Bras droit blessé Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le droit est blessé) …

27. Bras droit blessé Elle exerce une violente traction…

28. aïe ! Cette violente traction est à l’origine d’une brutale cervicalgie.

29. M P est tombe Bras droit Blessé V utilise Son bras Gauche ? WC = 140x75 P est coincé dans les WC V relève Le malade Traction violente du bras gauche ? V relève manuel- lement M P. pèse 100 kgs Lève-mld plus large que WC ? V a une brutale cervicalgie V se Dépêche ? M Pouf est obèse V manque de place V est deséquilibrée V est en torsion latérale du tronc WC = 140x75 ?

30. III.Analyse des AT Deuxième exemple

31. L'usine

32. Il est 13h50 et il pleut …

33. Voyant la chaussée encombrée, Mr Dupont freine énergiquement… …Mr Leroy conduit un chariot automoteur avec une remorque... Il prend de la vitesse Les freins usagés n’ont pas fonctionné Mr Dupont chute lourdement… Juste à ce moment… Le chargement verse… M. Dupont pénètre à vélomoteur dans l’usine Il doit tourner à angle droit pour se rendre au magasin… Dans une rue en pente … Le chargement de caisses est lourd et non arrimé

34. Oh putain con ça fé mal !!! * Mr Dupont se blesse au poignet et au genou. * Mr D est marseillais, c’est important !

35. ? Il est 14h00 Venait À son travail Entrait à l’usine Vitesse Freine fort ? ? Angle droit porte d’entrée ? Freins usagés Voit au dernier moment la chaussée encombrée Virage à angle droit VM dérape déséquilibré Chute sur le sol Blessure Rue en pente Vitesse Élevée Gêné par Le mur d’entrée ? ? chaussée mouillée Il vient de pleuvoir Chargement lourd, ? Virage Serré versement Caisses tombent Chaussée encombrée ? Chargement non arrimé ?

36. III.Analyse des AT Exploitation de l’arbre des causes : Comprendre et agir élaborer une liste de mesures curatives définir des mesures préventives

37. III. Analyse des AT PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

38. III. Analyse des AT Mesures curatives Rechercher toutes les solutions possibles Retenir des mesures définitives • Viser la suppression totale du risque • Ne pas créer un autre risque • Ne pas déplacer le risque • Adapter les mesures de prévention à l’activité • Ne pas occasionner de contraintes • Privilégier des mesures d’applications durables • Prendre en compte le délai d’application • Respecter l’esprit de la réglementation Suivre l’application des solutions:mise en œuvre et suivi des mesures

39. III. Analyse des AT PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

40. III. Analyse des AT Mesures préventives Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents Inciter l’entreprise à porter prioritairement son action sur les causes répétitives.

41. IV. Fiabilité des systèmes Concept de la seconde moitié du XXème: l’accident du travail naît de l’interaction opérateur / autres composants de la situation de travail Conception multicausale Conception systémique : l’accident naît des dysfonctionnements du système

42. IV. Fiabilité des systèmes JM Faverge La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer une fonction requise dans des conditions données pendant une durée donnée : -fiabilité technique -fiabilité humaine

43. IV. Fiabilité des systèmes La fiabilité dans le travail dépend à la fois de la fiabilité de chacun des éléments constitutifs de la situation de travail et de la façon dont ils sont reliés entre eux.

44. IV. Fiabilité des systèmes Fiabilité et sécurité : la fiabilité renvoie à la capacité du système de travail à remplir les objectifs attendus via le travail réel ; la sécurité renvoie à des conséquences spécifiques pour les individus (les accidents) des insuffisances de cette capacité à remplir l’ensemble des objectifs attendus

45. V. Conclusion Savoir-faire et méthodes indispensables pour une bonne analyse de l’AT L’ADC doit être un travail collectif à la recherche de faits objectifs et non de responsables. Prise en compte des facteurs techniques, humains et organisationnels, ainsi que de leur imbrication Permet la mise en place de mesures de prévention efficaces Facteurs humains plus difficiles à maîtriser