RAHITISMUL CARENTIAL

1. RAHITISMUL CARENTIAL

2. DEFINITIE • Boala de nutritie determinata de hipovitaminoza D. • Boala a organismului in crestere rapida, caracterizata prin deficit de maturare a matricei proteice a osului legata de o carenta in vit.D. • CARACTERISTICI: • -apare in perioada de crestere rapida a organismului; • -se manifesta sistemic, in special prin perturbarea metabolismului P-Ca cu urmatoarele etape: • 1.anomalii mineralizare matrice osoasa • 2.anomalii ale maturatiei scheletice • 3.anomalii ale cresterii scheletice

3. EPIDEMIOLOGIE • Frecventa crescuta la sugar: 10% • Mai frecventa: • - la baieti si prematuri • -in tari in curs de dezvoltare • In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta) • In Romania : frecventa inca crescuta ⃗ factor de risc major in mortalitatea si morbiditatea infantila.

4. FIZIOPATOLOGIE • Nevoile de vit.D – 400 UI/zi la sugar • Surse de vit. D = exogene + endogene • A)SURSE EXOGENE (alimentare) • -vit. D3 (cholecalciferol) – origine animala • -vit.D2 (ergocalciferol) – origine vegetala • Aportul= insuficient ⃗ laptele matern 40 UI vit. D/l • ⃗ laptele de vaca 20 UI vit D/l • B)SURSE ENDOGENE • -fiziologic, sursa esentiala este endogena, rezultata al sintezei cutanate prin transformarea precursorului 7-dehidrocolecalciferol, sub efectul razelor UV solare. Aceasta sursa de vit. D este predominanta.

5. CARACTERISTICILE VIT. D • -liposolubila • -absorbtia se face in intestinul subtire in prezenta sarurilor biliare si a lipazei • -este transportata in sange de catre o alfa-globulina (vitamin D binding protein) • -daca mama nu este carentata: n-n beneficiaza de o rezerva materna care se constituie in ultimul trim. de sarcina. • -aceasta rezerva acopera nevoile sale in timpul primelor saptamani.

6. METABOLISMUL VIT. D • Pt. a-si exercita actiunea fiziologica, vit. D trebuie sa sufere 2 transformari: • 1.LA NIVEL HEPATIC • -hidroxilare: vit D ⃗ 25(OH)D3 sau Calcidiol. • Este principalul metabolit circulant al vit D. • Nivelul sau plasmatic reflecta gradul de repletie / depletie in vit D • Concentratia plasmatica: 10- 30 ng/ml, variaza cu insorirea si creste lent dupa aport vitaminic in rahitism.

7. 1.LA NIVEL RENAL • -hidroxilare ⃗ 2 metaboliti principali: • 1α25(OH)2D3 (calcitriol) sub actiunea 1α hidroxilazei • -actiunea biologica principala = efect permisiv asupra absorbtiei intestinale a calciului. • 24-25(OH)2D3 (25 hidroxi vitamina D) • -nivelul sau circulant reflecta rezervele in vit D ale organismului • -devine f. scazut in carenta de vit D.

9. ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. D • ACTIONEAZA LA 3 NIVELE PRINCIPALE: • 1.INTESTIN SUBTIRE: • - creste absorbtia activa a Ca in duoden si jejun • -stimuleaza absorbtia intestinala a P • 2.OS: • -indispensabil mineralizarii osoase • -stimuleaza resorbtia osoasa care se traduce prin eliberare de Ca si P din os catre mediul extracelular • 3.RINICHI: • -creste reabsorbtia tubulara a Ca.

10. Alte actiuni: • MUSCULAR: • -favorizeaza sinteza proteinelor contractile • -creste fosfatii, incorporarea lor in ATP = ↑ • -asigura mentinerea tonusului muscular • PARATIROIDIAN: • -asigura controlul sintezei si eliberarii de PTH • METABOLISM CELULAR: • -intervine in ciclul ac. tricarboxilici • -↑ citratemia si citraturia prin inhibitia oxidarii citratilor in mitocondrii

11. ETIOLOGIE • 1. INSUFICIENTA DE APORT ALIMENTAR IN VIT. D • 2.LIPSA DE EXPUNERE LA LUMINA SOLARA

12. Factori de risc crescut pt. carenta in vit. D • PARTICULARITATI LA SUGAR • FACTORUL MATERN • -la nastere: rezervele in vit D = dependente de rezervele materne. • In absenta preventiei (mai ales iarna) majoritatea gravidelor au rezerve ↓⇒ n-n se nasc cu rezerva f. scazuta ⇒ carenta vit D de la nastere sau din primele luni de viata. • FACTORUL NUTRITIONAL • -continutul in vit D al laptelui matern = ↓⇒ nu permite acoperirea nevoilor cotidiene ale sugarului.

13. FACTORI DE MEDIU • -expunerea la soare este mica in primele luni (absenta in sezonul rece) • -poluarea atmosferica ↓ posibilitatea de sinteza cutanata a vit D. • FACTORI INDIVIDUALI • -prematuritatea limiteaza rezerva de vit D • -pigmentarea limiteaza sinteza cutanata • -crestere rapida in primii 2 ani – proliferari cartilaginoase importante la metafizele oaselor lungi; absenta mineralizarii acestui cartilagiu este la originea semnelor rahitismului.

14. PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTI • Factori care contribuie la aparitia rahitismului: • -mod de viata insalubru • -pigmentare cutanata • -malabsorbtia (celiachie, mucoviscidoza,colestaza) • -alimentatie saraca in calciu, exces de fainoase • -crestere osoasa accelerata la pubertate • -Tulburari ale metabolismului hepatic : anomalii idiopatice ale 25-hidroxilazei ,ciroza, insuficienta hepatica • -Afectarea hidroxilazei renale: hipoparatiroidism, IRC, tubulopatii proximale

15. COPII CU RISC CRESCUT PT. RAHITISM • -Copii din tari nordice • -copii din zone urbane cu poluare atmosferica crescuta • -copii cu piele hiperpigmentata • -copii din mame carentate, cu sarcini iarna • -prematuri, gemeni • -copii cu GMN • -copii care primesc medicamente care interfera cu metab. sau actiunea vit D (anticonvulsivante, corticoizi)

16. CONSECINTELE CARENTEI DE VITAMINA D • =Diminuarea absorbtiei intestinale Ca ⇒ carenta de Ca. • ⃗deficit de mineralizare osoasa care afecteaza intreg scheletul, dar predomina la nivelul zonelor cu crestere osoasa importanta (cartilagii crester oase lungi). • Carenta Ca + vit. D = la originea hiperparatiroidism sec. (accentueaza demineralizarea prin stimularea resorbtiei osoase). • Hiperparatiroidismul sec. incearca sa mentina Ca normal, dar accentueaza scaderea P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a fosfatilor. • Cresterea resorbtiei osoase + hipofosforemia ⇒ demineralizare schelet / deficit de mineralizare osoasa.

17. FIZIOPATOLOGIE • Anomaliile echil. P-Ca sunt dovada: • -malabsorbtiei intestinale a Ca si P datorita carenti in vit. Dsi hiperparatiroidismului secundar. • Mobilizarea Ca din os si eliminarea P renal ⇒ ionii din SEC inadecvati mineralizarii si conduc la: • -matrice neosificata • -tesut osteoid necalcificat • -tesut osos deformabil la solicitari statice si dinamice • -deformari tipice.

18. TABLOU CLINIC DEBUT -la varsta sub 18 luni, dar dupa 3-4 luni -frecventa cea mai mare: 6 – 12 luni. -debut precoce la copii din mame cu hipovit. D -mai frecvent la baieti SEMNE PRECOCE LA DEBUT -transpiratii abundente cefalice -irascibilitate (doarme putin) -rare crize tetaniforme.

19. PERIOADA DE STARE • SEMNE OSOASE • SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE • SEMNE LEGATE DE HIPOCALCEMIE • SEMNE RESPIRATORII • ALTE SEMNE

20. SEMNE OSOASE -caracteristici • -simetrice, nedureroase (la nivel craniu: asimetrice) • -predomina metafizar • -in sem. I predomina semne cefalice • -in sem. II predomina semne torace si membre

21. CUTIA CRANIANA • Craniotabes:craniu moale la presiune, de celuloid in reg. occipitala si parietala • -FA larga / deschisa peste 18 luni • -deformare craniu (plagiocefalie) • -bose frontale, parietale, occipitale ⇒ aspect craniu mare, scafocefal, patrat.

22. TORACE • -matanii condro-costale (nodozitati condro-costale palpabile, uneori vizibile pe linia axilara anterioara) • -torace evazat la baze, stern infundat sau proeminent • -sant submamar Harrisson • -aplatizare antero-posterioara a toracelui • -clavicule incurbate

23. MEMBRE • -bratari metafizare (tumefieri ale extremitatilor oaselor lungi, vizibile la nivel pumn si coxo-femural) • -membre deformate ca rezultat al slabirii structurilor osoase, in special dupa inceperea mersului; inainte de mers apar sub efectul tractiunilor musculare: genu varum / valgum • -fracturi in lemn verde radius + femur

24. COLOANA VERTEBRALA SI BAZIN • -cifoza dorsala / lombara in pozitie sezanda (consecinta hipotoniei musculare) • -hiperlordoza in ortostatism • -coxa vara (extremitate superioara femur cu diafiza incurbata spre exterior) • -ingustare bazin (sursa de distocie)

25. DENTITIE • -intarziere in aparitia danturii (schimbare ordine de aparitie dinti) • -distrofii dentare, hipoplazie smalt • -dinti slab dezvoltati, fragili, expusi la carii precoce • RETARD STATURO-PONDERAL (in forme grave, evolutive)

26. SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE • Alterare functionala musculara ⇒ hiperlaxitate ligamentara si hipotonie musculara responsabile de: • -retard motor, mai ales al mersului, stagnare / regresie a achizitiilor motorii • -distensie abdominala cu hernie ombilicala frecventa • -atitudine cifotica sezanda • -hipotonie si scaderea fortei de contractie (pseudomiopatie rahitica)

27. SEMNE RESPIRATORII • Slabiciunea custii toracice + insuficienta musculara ⇒ tulburari de ventilatie si pneumopatii grave la sugar.

28. SEMNE CLINICE DE HIPOCALCEMIE -convulsii -tremuraturi si hiperexcitabilitate -crize de tetanie (exceptionale la sugar) -spasme laringiene -insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemica

29. ALTE SEMNE • SIMPTOME ASEMANATOARE CU CELE DIN OSTEOMALACIA ADULTULUI: • -dureri ale membrelor • -fatigabilitate la mers • -astenie • PALOARE CUTANEO-MUCOASA • Sdr. Von Jaksch-Luzet = anemie + tablou hematologic de leucemie mieloida cronica + hepatomegalie + spenomegalie

30. SEMNE RADIOLOGICE • -sunt precoce • -traduc modificari anatomice ca: • Hipertrofia zonelor cartilaginoase • Mineralizare insuficienta si neregulata • Deformari osoase

31. OASE LUNGI LEZIUNI METAFIZARE -largirea transversala a metafizei -deformarea in cupa sau acoperis de pagoda -aspect flu dantelat al liniei metafizare sau simple neregularitati in formele discrete -largirea spatiilor metafizo-epifizare LEZIUNI EPIFIZARE -nuclei de osificare mici, stersi (palizi, neregulati) -intarziere in aparitia nucleilor de osificare (flu, neregulati)

33. OASE LUNGI • LEZIUNI DIAFIZARE (in forme severe) -demineralizare osoasa cu trabecule mai laxe -dedublare periostala prin resorbtie subperiostica (sugar 2-4 luni) -corticala subtiata,diafiza ingrosata prin manson lamelar subperiostic (copil mai mare) -membre inferioare: incurbarea concavitatii interne care ajunge la coxa vara, genu valgum / varus

35. -fracturi spontane si necunoscute la coaste si peroneu (rar) -pseudofracturi sau liniile Looser-Milkman (linii radiotransparente rectilinii si perpendiculare la suprafata osului)

36. TORACE -largirea jonctiunilor condro-costale si incurbare concava in interiorul extremitatii anterioare a coastelor la inceputul carentei (aspect in dop de sampanie; corespunde mataniilor costale) -demineralizare coaste cu fracturi si calus exuberant in formele grave -aspect reticulat al regiunilor perihilare, tulburari de ventilatie care constituie plamanul rahitic

37. CRANIU -subtierea boltii craniene -ingrosarea zonelor frontale si occipitale (dupa 2 ani) -craniostenoze precoce COLOANA VERTEBRALA -dublu contur al corpilor vertebrali -scolioza (rar)

38. SEMNE BIOLOGICE -HIPOFOSFATEMIE (consecinta HPT sec) -FA↑ (martor al deficitului de mineralizare osoasa) -HIPOCALCEMIE in 2 situatii: 1.Rahitism cu leziuni clinice si radiologice discrete (sugar mic) -nu se insoteste de P↓ si de HPT sec. -are ca origine un deficit al reactiei paratiroidiene fata de carenta in vit. D 2.Rahitism cu manif. clinice si Rg patente -nu exista corelatie intre intensitatea manif. osoase si hipoCa

39. 3 STADII EVOLUTIVE CLINICO-BIOLOGICE (dupa Fraser) STADIUL I -corespunde R. hipocalcemic precoce -debutul carentei -Ca ↓, P =N -absenta modificarilor de reabsorbtie tubulara STADIUL II -manif. clinice si Rg tipice, dar fara hipoCa -agravarea carentei, r. hiperparatiroidiana eficace -Ca = N, P ↓ -hipocalciurie (creste reabsorbtia tubulara Ca)

40. STADIUL III -semne clinice si Rg tipice de hipoCa -carenta prelungita si severa -Ca ↓, P ↓ -hipocalciurie -HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR (PTH ↑) -25-OH D↓ -CALCITRIOL = N / ↓ -PTH ↑ -HIPOCALCIURIE

41. FORME CLINICE • 1.FORME SIMPTOMATICE -tablou clinic si Rg variabil -f. fruste (hipocalcemie precoce, semne clinice absente, semne Rg discrete) -f. floride (semne osoase clinice si Rg majore) 2.RAHITISMUL PREMATURULUI -nu beneficiaza de rezervele de vit.D de la sfarsitul sarcinii -forma responsabila de moratalitatea prin complicatii pulmonare grave -a disparut odata cu preventia sistematica prin admin. Vit D de la nastere.

42. FORME CLINICE • 3.RAHITISM NEONATAL -exceptional -consecinta unei carente materne f. severe in vit D in cursul sarcinii, in general datorita unei malabsorbtii • 4.RAHITISMUL COPILULUI MARE SI ADOLESCENTULUI • (rahitism tardiv) -rar dupa 2 ani;la copii privati de expunerea solara -pigmentarea cutanata = factor favorizant -tablou clinic asemanator cu osteomalacia adultului, cu crize de tetanie in caz de hipocalcemie -carenta alimentara in Ca = factor aditional, ca si trat. cu antiepileptice care cresc nevoile in vit D.

43. DIAGNOSTIC POZITIV • -SEMNE OSOASE DIFUZE asociate cu notiunea de absenta de aport a vit D (sau aport indoielnic) • -DOZARE: Ca, P, FA • Ameliorarea rapida dupa administrarea vit D confirma dg.

44. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • CU ALTE CAUZE DE RAHITISM; • 1.RAHITISM VITAMINO-REZISTENT: esecul tratamentului cu vit D in prezenta unui rahitism tipic pune in discutie R.vit D- rezistent cu urmatoarele forme etiopatogenice: • a)R.hipofosfatemic • -frecvent, adesea familial legat de CRS X sau sporadic • -Ca = N, P ↓ • -nu exista carenta vit D, nici HPT sec • -nu exista retard motor • -vit D = ineficace

45. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • b) R. VITAMINO-REZISTENT PSEUDOCARENTIAL -tablou de R. carential sever precoce -insensibil la vit D -2 forme: tip 1 (deficit alfa-hidroxilaza) tip 2 (rezistenta periferica la calcitriol) c)UNELE TUBULOPATII -acidoza tubulara renala -tubulopatii complexe cu defect de reabsorbtie tubulara a fosfatilor

46. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 2.OSTEODISTROFIA RENALA -atingere osoasa difuza asemanatoare unui R. -asociata cu insufi. renala cr. severa 3.AFECTIUNI OSOASE CONSTITUTIONALE -osteogeneza imperfecta -condrodisplazii -hipofosfatazia -antecedentele familiale , anamneza, abs. anomaliilor biologice sau nivel f. scazut al FA orienteaza dg.

47. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 4.R. DIN SDR. DE MALABSORBTIE SI INSUFIC HEPATICA GRAVA -context clinic si biologic evocator -exceptional carenta de Ca (in context de alimentatie lipsita de produse lactate pt. timp indelungat) 5.SEMNE CLINICE IZOLATE -se pot gasi izolat la numerosi copii fara sa aiba val. patologica: retard in achizitia tonusului, intarziere in mers, retard eruptie dentara, tibia vara, genu valgum, plagiocefalie.

48. TRATAMENT • A. TRATAMENT PREVENTIV • ▪LA GRAVIDA -expunere rationala la aer si soare -alimentatie echilibrata din care sa nu lipseasca sursele de vit D si Ca (min 1200 mg Ca/zi) -vit D: 500UI/zi p.o. in anotimpul insorit 1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, trim III sarcina coincident cu perioada de iarna, poluare, disgravidie) -daca nu e posibila admin. zilnica: →4000 -5000 UI vit D saptamanal p.o →stoss terapie 200.000 UI vit D la inceputul luni VII -se contraindica admin. Parenterala -nu se admin mai mult de 200.000 UI (nocive pt fat)

49. TRATAMENT PREVENTIV (continuare) ▪POST-NATAL LA COPIL -alimentaie naturala exclusiva in primle 5-6 luni de viata -intarcare dupa 1 an -alimentatie echilibrata a mamei, suplimentata cu vit D in aceleasi doze ca si la gravide -suplimentare cu vit D din prima saptamana de viata, inclusiv la prematuri Doza de vit D conform IOMC: -de la nastere la 18 luni: 500 UI/zi

50. Cresterea dozei la 1000 -1500 ui/zi (max 1 luna) in urmatoarele situatii: -sugari mici din mame care nu au primit vit D in cursul sarcinii -prematuri si dismaturi in primele luni de viata -sugari sub 3-4 luni nascuti in anotimpul rece -sugari cu imbolnaviri acute frecvente, cu spitalizari dese si prelungite -copii din medii poluate -copii cu piele hiperpigmentata -copii cu conditii de mediu precare -copii din leagan care se misca mai putin in aer liber si la soare -trat. cr. anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital), cortizon