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L’infection Au VIH: Détection Et Investigation

L’infection Au VIH: Détection Et Investigation. Dr Jean-Guy Baril Clinique Du Quartier Latin & CQCS. Plan. L’infection aiguë et chronique L’utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4 dans la gestion de la thérapie antirétrovirale Le bilan de base

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L’infection Au VIH: Détection Et Investigation

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Presentation Transcript

  1. L’infection Au VIH:Détection Et Investigation Dr Jean-Guy Baril Clinique Du Quartier Latin & CQCS

  2. Plan • L’infection aiguë et chronique • L’utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4 dans la gestion de la thérapie antirétrovirale • Le bilan de base • Les principes de la thérapie antirétrovirale • Les tests de résistance virale

  3. TRANSMISSION DU VIH INFECTION AIGUË INFECTION ASYMPTOMATIQUE INFECTION SYMPTOMATIQUE SIDA > L’INFECTION PAR LE VIH NOUVEAUX CONCEPTS

  4. > ÉVOLUTION GÉNÉRALE DE L’INFECTION PAR LE VIH

  5. Le cas de Matthieu (19 ans) • Consulte pour mal de gorge et fièvre 38.5 0c depuis 8 jours • Se plaint de grande fatigue, douleurs musculaires • A reçu Pen V depuis 6 jours avec peu d’amélioration • À eu des relations sexuelles non protégées il y a 3 semaines avec un homme

  6. Le cas de Matthieu (examen) • Érythème pharynx • Adénopathies cervicales postérieures • T : 37.6 0c

  7. > LA PRIMO-INFECTION: STATISTIQUES Les symptômes apparaissent: • Chez 30 à 50% des sujets • 2 à 4 semaines après l’exposition • Durant 1 à 4 semaines

  8. > LA PRIMO-INFECTION Fréquence des signes et symptômes rapportés chez plus de 50% des patients (n=218) Signes et symptômesN% Fièvre (>38o) 168 77.1 Léthargie 143 65.6 Éruption cutanée 123 56.4 Myalgies 119 54.6 Maux de tête 111 50.9 Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)

  9. > LA PRIMO-INFECTION Fréquence des signes et symptômes rapportés chez 20 à 50% des patients(n=218) Signes et symptômes N % Maux de gorge 96 44 Adénopathies cervicales 85 39 Arthralgies 67 30.7 Ulcère oral 63 28.9 Odynophagie 61 28 Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)

  10. Bilan • FSC: n: sauf diminution des G.B. • Ast/alt: 44/60 • Monotest: négatif • VDRL: négatif • Anti-VIH: négatif (élisa) • Ag p 24: positif

  11. > LA PRIMO-INFECTION PARAMÈTRES BIOLOGIQUES Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH. Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.

  12. Bilan: 7 jours plus tard • Anti-HIV: élisa positif • Spécimen envoyé au LSPQ • Western-Blot: indéterminé • P 24 positif • Charge virale VIH arn: 850,000 • CD4: 400

  13. > LA PRIMO-INFECTION: TRAITEMENTS Étude primo-infection

  14. > LA PRIMO-INFECTION FACTEURS PRONOSTIQUES

  15. > LA PÉRIODE ASYMPTOMATIQUE Dynamique virologique et immunologique Caractéristiques cliniques: • absence de symptômes biologiques: • réplication virale intense dans le tissu lymphoïde • lymphocytes CD4 normaux • charge virale plasmatique faible (< 5000 copies/ml)

  16. Matthieu: 12 mois plus tard • A décidé de ne pas traiter sa primo-infection • N’a pas consulté depuis un an • Est asymptomatique • Désire que vous assuriez le suivi • Quel bilan prescrire?

  17. Le bilan de base • FSC • ALT et amylase • Créatinine • Glycémie et bilan lipidique • Sérologie pour les hépatites A,B,C • Sérologie pour la syphilis • Sérologie IgG pour la toxoplasmose et le CMV

  18. Le bilan de base (suite) • Typage lymphocytaire • Test de la charge virale • PPD • Radiographie pulmonaire • Cytologie cervicale pour les femmes • Dépistage MTS

  19. Résultats de Matthieu • FSC, Biochimie, PPD, RX poumons: Normal • Sérologies: • VDRL: négatif • HbsAg, Anti-Hbs, HavAc, Anti-Hcv: Négatif • Anti-toxo: négatif • Anti-CMV: positif

  20. Résultats de Matthieu(suite) • Charge virale: 230,0000 • CD4: 16%: 0.290 • CD8: 0.956 • Ratio CD4/CD8: 0.30

  21. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TEST DE LA CHARGE VIRALE • Mesure la quantité d’ARN du VIH dans le plasma. • Donne un aperçu de l’ampleur de la réplication du VIH • responsable de la destruction des lymphocytes CD4. • Permet de décider quand initier une thérapie ou de la modifier.

  22. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TEST DE LA CHARGE VIRALE (2) La charge virale plasmatique: • S’exprime en nombre de copies/ml. • Valeur visée (suppression de la réplication): < 50 copies • La charge virale doit être mesurée à 2 reprises à au moins 2 semaines d’intervalle avant d’initier ou de modifier une thérapie ARV. • La charge virale ne doit pas être mesurée dans le mois suivant une immunisation ou une infection intercurrente

  23. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TEST DE LA CHARGE VIRALE (3) La charge virale s’exprime aussi en logarithme (de la base 10) du nombre de copies d’ARN viral par ml. Exemple: = 5.0 log = 105100,000 copies/ml 4.2 log = 104.215,849 copies/ml 3.0 log = 1031,000 copies/ml

  24. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TEST DE LA CHARGE VIRALE (4) Indication du test de la charge virale chez les adultes infectés par le VIH Indication clinique Fréquences Évaluation initiale d ’une personne infectée non traitée Deux valeurs de base (quatre à huit semaines) Tous les trois ou quatre mois Si la situation clinique l’impose Tous les six mois Si la situation clinique est stable Personne non traitée Quatre à huit semaines aprèsl’initiation ou la modification de la thérapie Personne nouvellement traitée ou dont la thérapie a été modifiée Tous les trois ou quatre mois ou selon la situation clinique Personne traitée

  25. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TYPAGE LYMPHOCYTAIRE • Nous donne une idée des dommages déjà présents dans le système immunitaire. • CD4 > à 500 cellules/µl est considérée comme une valeur normale. • Associé à la mesure de la charge virale, il permet d’évaluer le risque de progression de l’infection vers le sida ou le décès.

  26. > LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES: TYPAGE LYMPHOCYTAIRE (2) Le typage lymphocytaire: CD4: Valeur absolue normale: > 500 cellules/l Valeur relative normale: > 20% Valeur normale du ratio CD4/CD8: entre 1.0 et 2.0 Pour calculer la valeur absolue des CD4, multiplier le résultat obtenu par 1,000: 0.436 = 436 cellules/l 0.036 = 36 cellules/l 0.006 = 6 cellules/l Les CD4 doivent être mesurés à 2 reprises à au moins 2 semaines d’intervalle avant d’initier une thérapie ARV.

  27. Est-ce que j’ai développé le SIDA?

  28. > LA PÉRIODE SYMPTOMATIQUE (1) Manifestations cliniques les plus fréquentes • candidose oropharyngée ou vulvovaginale • leucoplasie velue de la langue • zona • symptômes constitutionnels: • - asthénie, • - hyperthermie continue ou récidivante, • - sueurs nocturnes, • diarrhées • perte de poids

  29. > LE SIDA: MALADIES INDICATRICES (i.e. infections opportunistes) • Pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC) • Pneumonies bactériennes récurrentes • Candidose oesophagienne • Rétinite à cytomégalovirus (CMV) • Infections à Mycobactérium avium (MAC) • Cancer du col invasif

  30. > LE SIDA: MALADIES INDICATRICES(2) (i.e. infections opportunistes) • Sarcome de Kaposi • Herpès > 1 mois • Lymphomes • Cryptosporidiose intestinale • Syndrôme d’amaigrissement lié au VIH • Tuberculose …

  31. Traduit de: S Danner. 5th International Congress Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow 2000 Quand initier le traitement? Éviter le Sida et la Détérioration clinique Moins d’années à être Un patient Ne pas attendre Le point de Non-retour Moins d’années avec des effets secondaires Moindre coût Tard Tôt

  32. > À CONSIDÉRER • Volonté et motivation du patient • Importance de l’atteinte de la fonction immunitaire (CD4) • Risque de progression de l’infection (charge virale et taux de CD4) • Probabilités d’observance du régime thérapeutique après counselling

  33. > RISQUE DE PROGRESSION DU SIDA EN 3 ANS* Décompte lymphocyte T-CD4 (cellules/mm3) ≤200 201-350 351-500 501-750 >750 85a.5% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 64.4% 40.1% 40.1% 42.9% 32.6% 32.6% 16.1% 8.1% 16.1% 8.1% 8.1% 2.0% 3.7% 9.5% 2.0% 3.2% 2.0% 0% bDNA >60K 20K-60K 6K-20K 1K-5K ≤1K Charge Virale Plasmatique (copies/ml) *Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al: Plasma Viral load and Cd4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. June 1997; 126:946-954

  34. Quand Débuter Un Traitement?

  35. Recommandations chez les asymptomatiques > >

  36. Quel traitement initial ? 16 molécules 94 associations possibles

  37. > CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE

  38. Les 3 classes d’antirétroviraux

  39. > PRINCIPES DE LA THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE Elle doit: • viser la réduction de la charge virale à des niveaux non décelables • prendre en compte le niveau d’observance • toujours être optimale en tout temps: initier et cesser tous les médicaments en même temps De plus,toute personne infectée par le VIH doit être considérée comme potentiellement infectieuse indépendamment du résultat de la charge virale

  40. > PRINCIPES DE LA THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE Le choix du premier traitement est le choix le plus important

  41. Corrélation entre l’observance et la réponse au traitement observance Paterson et al., Croi 99 abs. 92

  42. Barrières À L’observance • Nombre de doses et de pilules • Restrictions alimentaires • Effets secondaires • Usage de droques intraveineuses • Jeune age du patient • Maladie moins sévère • Médecin moins expérimenté

  43. Matthieu a reçu Combivir et Crixivan depuis 6 mois • Il s’est présenté à l’urgence pour colique néphritique • Diagnostic: lithiase à l’indinavir • Conduite: • Hydratation • Cesser Crixivan • Revoir médecin traitant dans 3 semaines • Est-ce la bonne conduite?

  44. Une concentration plasmatique de médicaments inadéquate ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique Non observance Mutations virales malabsorption interactions

  45. Principes de la résistance virale Lorsqu’un traitement est non suppressif, les mutations s’accumulent sur les gènes de la transcriptase inverse et et de la protéase Il existe souvent une résistance croisée entre les médicaments d’une même classe

  46. Matthieu n’est pas observant • Il se sent dépressif et prend du Millepertuis depuis 6 mois • Sa charge virale a été indétectable à 3 mois puis a été faiblement détectable depuis 12 mois à 3000 copies/ml • Vous demandez un test de résistance

  47. M.L.

  48. > LE TRAITEMENT Indications de modifier une thérapie antirétrovirale 1. Charge virale: 2. Diminution des lymphocytes CD4+ 3. Progression clinique 4. Intolérance médicamenteuse 5. Utilisation d’une thérapie sous-optimale 6. Inobservance thérapeutique • Réduction < 1.0 log après quatre à huit semaines • Augmentation de 0.5 log (trois fois) • Virémie détectable après quatre à six mois

  49. > LE TRAITEMENT (QUAND CHANGER DE THÉRAPIE) • Éliminer infection ou vaccination récentes • Re contrôler la charge virale • Examiner les causes de l’échec: • 1- Les médicaments ne se rendent pas au virus • -Fidélité au traitement • -Pharmacologie (absorption, interaction) • 2- Les médicaments se rendent mais n’agissent pas • -Résistance

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