Obstet Gynecol. 2001;97:296-300

1. HRAS – Neonatologia Daniela Pereira Abreu Orientador: Dr. Mauro Proença Bacas Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico(Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain Reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis) Obstet Gynecol. 2001;97:296-300

2. Amniocentese Transdutor Punção da cavidade Amniótica com o objetivo de obter amostra de LA Realizada a partir de 15 semanas Amostra

3. Toxoplasmose Doença infecciosa benigna no adulto e na criança. Risco de acometimento fetal na primoinfecção. Epidemiologia Distribuição universal. Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2% Porém com incidência variável de acordo com características populacionais.

4. Transmissão Vertical 1º Trimestre: 10 a 15% 2º Trimestre: 25% 3º Trimestre: 50 a 60% X Severidade do acometimento é maior em idade gestacional mais precoces. Incidência de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos Taxa de infecção congênita depende da idade gestacional

5. DIAGNóSTICO FETAL Indicado: soroconversão materna ou dúvida sobre o momento da primoinfecção Acompanhamento Ecográfico Pesquisa de sinais sugestivos Cordocentese IgM específica (25%) Eosinofilia Trombocitopenia Aminiocente com PCR do LA Pesquisa do DNA do parasita

6. Introdução • Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples e seguro após a introdução do PCR no LA • Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do técnica de PCR no LA • O seguimento sorológico pós-natal geralmente não é realizado nas crianças com diagnóstico pré-natal negativo para infecção congênita

7. Objetivo • Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da técnica do PCR no LA para o diagnóstico de toxoplasmose congênita em mulheres com infecção primária durante a gestação

8. Material e Método • Estudo prospectivo e multicentrico • Três centros franceses: Paris, Lyon e Marseille • Período de estudo: dois anos (1996 a 1998) • A primoinfecção: soroconversão durante a gestação baseado em um primeiro teste negativo

9. Material e Método • Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconversão • Aminiocentese foi realizado após 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infecção aguda • O método PCR era idêntico nos 03 centros

10. Material e Método • Seguimento pós-natal: • O criança era considerada com toxoplasmose congênita através da persistência da IgG específica após 01 ano de vida • Para cada caso os seguintes dados foram analizados: • IG da infecção materna • Tempo entre a infecção materna e aminiocentese • Duração do tratamento antes da amniocentese • Resultado do diagnóstico pré-natal • Status definitivo do RN

11. Resultados Tabela 1. Características maternas entres os 270 casos selecionados Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (75/270)

12. Resultados • Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnóstico pós-natal de Toxoplasmose congênita • Houve um aumento progressivo nas taxas de transmissão vertical de acordo com a idade gestacional da infecção materna e uma diminuição do tempo entre esse diagnóstico e o procedimento (Tabela 2)

13. Resultados Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna

14. Resultados

15. Resultados Sensibilidade: proporção de crianças com a condição (toxo congênita) cujo teste diagnóstico (PCR no LA) foi positivo a S = 64 % a + c • Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: • Paris: 62,5% (25/40) • Lyon: 63,6% (14/22) • Marseille: 69,2% (9/13)

16. Resultados 87,8% d VPN = c + d Quanto mais sensível o teste melhor o VPN Como não houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%

17. Resultados • Dos 27 casos de Toxo congênita cuja resultado do Teste foi negativo: • 02 casos o teste de inoculação em cobaia foi positivo • 14 casos foi evidenciado imediatamente após o parto presença de IgM específico no sangue do RN • 07 casos houve soroconversão do RN no período de 15 dias a 3 meses • 03 casos houve aumento dos títulos de IgG após os 3 meses de vida • 01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificações cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congênita)

18. Resultados • Não houve diferença estatística entre as crianças infectados com testes negativos ou positivos em relação: • Idade gestacional no momento da infecção materna • Tempo entre a infecção e a amniocentese • Duração no tratamento antes do procedimento (Tabela 3)

19. Resultados Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em crianças infectadas por Toxoplasmose

20. Resultados • Houve grandes variações de sensibilidade e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo com a IG da infecção materna (Figura 1) • Porém foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infecção materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4)

21. Resultados Figura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA de acordo com IG da infecção materna Sensibilidade VPN

22. Resultados Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal de acordo com IG da infecção materna

23. Discussão • As altas taxas de Especificidade e VPP também foram observados em outros estudos • Importância: prevenir tratamentos tóxicos, além de evitar abortos desnecessários

24. Discussão • Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%) • Problemas metodológicos: grande parte destas crianças não são seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casuística

25. Discussão • Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem) • Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco máximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congênita foi no segundo trimestre.

26. Discussão • Durante o primeiro trimestre os baixos índices de transmissão vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN • < 7 semanas: VPN 100% • 7-11 semanas: VPN 89,6% • Em contrapartida as altas taxas de transmissão no 3º trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN • 27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7% • > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%

27. Discussão • Possível explicação para os falsos negativos: • Atraso na transmissão transplacentária do protozoário • Exemplo: um dos casos do estudo • Infecção materna com 15 semanas • Diagnóstico pré-natal negativo com 18-19 sem • No seguimento ecográfico: ventriculomegalia com 31 semanas • Nova aminiocentese com resultado positivo

28. Discussão • No presente estudo não foi confirmado a hipótese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999) • O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo

29. Discussão • Falta de diagnóstico pré-natal não resultou em danos clínicos severos na maioria dos neonatos • 01 parto eletivo • 02 foi identificado calcificações cerebrais ou nascimento • 24 evoluíram com doença sub-clínica até 01 ano Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evolução está relacionada com o início precoce da terapêutica

30. Conclusão • O resultado negativo no diagnóstico pré-natal não exclui infecção congênita • Em gestantes que adquirem a infecção no 3º trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnóstico

31. Conclusão • Em gestantes que adquirem a infecção no 1º trimestre deve-se continuar com o seguimento ecográfico e o tratamento com espiramicina • Para todos os casos, a infecção congênita só pode ser excluída pelo seguimento sorológico pós-natal

33. Obrigada!!!!