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Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria

Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria. Dr. Federico Soria Arcos Sección de imagen cardiaca Servicio de Cardiología Hospital Santa Lucía. Cartagena fsoriaa@gmail.com. Dolor torácico en AP. Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes

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Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria

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Presentation Transcript

  1. Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria Dr. Federico Soria Arcos Sección de imagen cardiaca Servicio de Cardiología Hospital Santa Lucía. Cartagena fsoriaa@gmail.com

  2. Dolor torácico en AP Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes a Urgencias y consultas de especializada. Masivo consumo de recursos empleados en el diagnóstico y esclarecimiento del origen de este síntoma. Únicamente manejando criterios unánimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.

  3. Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (i): PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

  4. Dolor torácico en AP Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas) Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

  5. Dolor torácico en AP Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados. Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

  6. Probabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

  7. Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (ii): SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOS • ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor • PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL • PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO • O FISICO.

  8. Dolor torácico en AP SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.

  9. Dolor torácico en AP SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA. Sensibilidad Especificidad

  10. Probabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

  11. Dolor torácico en AP SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Sensibilidad Especificidad

  12. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

  13. Dolor torácico en AP . . . entonces . . . porque no usar siempre estas pruebas de mayor rentabilidad diagnóstica ? COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS

  14. Dolor torácico en AP COSTO x 12 x 10 x 4

  15. Dolor torácico en AP DISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA

  16. Dolor torácico en AP EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONES ERGOMETRIA CONVENCIONAL 1/100.000 ECO DE ESTRÉS ejercicio 1/100.000 farmacologico 1/1000 ISOTOPOS ejercicio 1/100.000 Radiación (10-15 mSy) farmacologico 1/1000 Radiación (10-15 mSy) RMN 1/1000 efectos 2º gadolinio

  17. DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no Remitir para estudio ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

  18. DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no Remitir para estudio ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

  19. Dolor torácico en AP 1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond): • Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos • Provocado por ejercicio o estrés emocional • Aliviado por reposo o NTG Dolor torácico no anginoso: 0-1 rasgos típicos. Angina atípica: 2 rasgos típicos. Angor típico: 3 rasgos típicos -No acompañado o precedido de palpitaciones o pulso rápido documentados. - ECG en reposo ha de ser normal. En estos casos habrá que descartar otras patologías (FA, TPSV, MCH,...)

  20. DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 prob. > 90% BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no Remitir para estudio ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

  21. Dolor torácico en AP 2 : Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ): Criterios de Diamond

  22. DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no Remitir para estudio ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

  23. Petición de pruebas de esfuerzo desde AP • Esta política nos lleva indefectiblemente a: • ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA • EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS. • - pacientes con baja probabilidad de CI que nunca serán remitidos a C.EXT. • - la negatividad de la prueba EXCLUYE prácticamente la probabilidad de CI • (rango de “seguridad diagnostica”). • UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEÑABLE QUE VAN • A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA • REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR • LA POSITIVIDAD INICIAL.

  24. Algun ejemplo práctico del día a día Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. • Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos • Provocado por ejercicio o estrés emocional • Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO NO ANGINOSO

  25. Algun ejemplo práctico del día a día Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Criterios de Diamond

  26. Algun ejemplo práctico del día a día

  27. Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI. POR TANTO: NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

  28. Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones prácticas . . . 1) Si conseguís realizar un ECG con dolor (-), la probabilidad baja a ~ 0%.

  29. Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo. Nunca ha tomado CFN. • Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos • Provocado por ejercicio o estrés emocional • Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO ANGINOSO TIPICO

  30. Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo.

  31. Algun ejemplo práctico del día a día

  32. Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI (que persiste muy elevada). POR TANTO: HARIA TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA CON OBJETIVOS PRONOSTICOS (que no diagnosticos) NO INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

  33. ¿qué test de provocación de isquemia? Observaciones . . . Probablemente cualquiera sea adecuado. a) TEST DE ESFUERZO seria suficiente por su capacidad de valoracion pronostica en esta situacion: SCORE DE DUKE b) ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS O ISOTOPOS: Idéntica información + LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

  34. Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 45 años dislipemico y fumador. Episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, de esfuerzo y reposo, de 10-15 minutos de duracion que tarda en desaparecer hasta 10´. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. • Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos • Provocado por ejercicio o estrés emocional • Aliviado por reposo o NTG ANGINA ATIPICA

  35. Algun ejemplo práctico del día a día Criterios de Diamond

  36. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

  37. Dolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo

  38. Dolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo Corta duración Prolongado (< 20´) (>20-30´) Determinación de Tn (si < 24-36 horas) anormal normal Valorar prueba de esfuerzo Otras causas de dolor toracico Remitir a Urgencias

  39. Algun ejemplo práctico del día a día • Observaciones . . . • Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las • 24-48 horas anteriores podéis ayudaros de: • Solicitud de MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA • (Tn I/T, CPK, CPMB) • si son negativos DESCARTA CON ALTO VALOR PREDICTIVO (-) • EL ORIGEN CORONARIO DEL DOLOR.

  40. Algun ejemplo práctico del día a día • Observaciones . . . • Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las • DIAS / SEMANAS PREVIOS horas anteriores también podéis ayudaros de: • Solicitud DIMERO D para excluir posibilidad de TEP, sobre todo si: • a) Situación predisponente (inmovilizacion, cirugia previa, ...) • b) Taquipnea acompañante. Tras ortostatismo. • c) Hemoptisis. • d) Objetivamos desaturación arterial anormal para su edad.

  41. Y a modo de resumen … 1. Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico es fundamental comenzar por valorar la probabilidad pretest de que se trate de un dolor de origen anginoso. 2. Tenemos a nuestra disposición tests diagnósticos que, bien aplicados, nos ayudan a depurar el riesgo (prob. post-test). 3. El mejor test a aplicar dependerá de la prob pre-test y de la sensibilidad y especificidad del test en cuestión. 4. Con frecuencia, la elevada probabilidad pre-test hace que nos planteemos la utilización pronostica (que no diagnostica) de los tests de provocación de isquemia. 5. En ocasiones también, la baja probabilidad pretest desacon- seja la realización de pruebas de isquemia y va a favor del estudio sistematizado de otras etiologías no coronarias.

  42. Establecimiento de circuitos Cuenta de correo en g-mail para dar de alta en foros de opinión y discusión: - Consultas puntuales. - Compartir imágenes (ECGs, torax…) Mientras tanto, podeis remitir vuestras dudas a: fsoriaa@gmail.com

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