Manejo Clínico del Asma

1. Manejo Clínico del Asma Luis Felipe Blanco Carolina Rivera Katherine Sancho Viviana Vargas

2. Manejo Clínico del Asma • Epidemiología • Definición • Mecanismos del asma • Diagnóstico clínico • Clasificación del asma • Tratamiento y monitoreo • Manejo de las exacerbaciones

3. Epidemiología • 300 millones de personas alrededor del mundo. • 1% al 18% en los diferentes países. • Alrededor de 250 000 muertes.

4. Definición “Trastornoinflamatoriocrónico de lasvíasaéreasque se asocia con HiperreactividadBronquialquellevaa episodiosrecurrentes de sibilancias, disnea, opresióntorácica y tos.”

5. Mecanismos del asma

6. Inflamación de la VA

7. Inflamación de la vía aérea • Constante y persistente • Afecta toda la vía aérea • Bronquios medianos • Patrón inflamatorio similar • Células inflamatorias: • Mastocitos, eosinófilos, células NK, linfocitos T ayudadores • Mediadores inflamatorios • Leucotrienos • IL-1β, TNF-α, GM-CSF, IL-5, IL-4 e IL-3 • Histamina, NO, PGD2

9. Remodelación de la VA

10. Fisiopatología

11. Fisiopatología

12. Hipersensibilidad de la VA

13. Diagnóstico Clínico

14. Manifestaciones Clínicas • Exposición a alergeno • Variabilidad estacional • Historia familiar

16. Examen Físico • Podría ser normal. • Sibilancias => más frecuente • Limitación del flujo de aire • Exacerbación asmática severa => ausentes • Cianosis • Mareo • Dificultad para el habla • Taquicardia • Aumento del volumen torácico • Uso de músculos intercostales

17. Métodos Diagnósticos Medición de la funciónpulmonar: espirometría y pico de flujoespiratorio Medición de la respuesta de la víaaérea Marcadores no invasivos de inflamación de la víaaérea Mediciones de estatusalérgicos

18. MEDICIÓN DE LA RESPUESTA DE LA VÍA AÉREA • Para pacientes con síntomas consistentes con asma, pero función pulmonar normal. Retos directos: metacolinainhalada e histamina Retos indirectos: manitol inhalado o ejercicio • Ayudan a establecer el diagnóstico de asma. • Refleja la sensibilidad de la vía aérea a factores “gatillo” que causan síntomas de asma • Resultados expresados como: concentración (dosis) provocativa del agonista causante de una caída (20%) en FEV1.

19. Sensibles para el dx de asma, pero tienen especificidad limitada. puede excluir el dx no siempre significa asma • Hiperrespuesta de la vía aérea: rinitis alérgica y en limitación al flujo aéreo causada por otras condiciones distintas del asma (fibrosis quística, bronquiectasias y EPOC).

20. MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA • Inflamación eosinofílica-neutrofílica en esputo: • Producido espontáneamente • Inducido por solución salina hipertónica • Niveles de óxido nítrico exhalado (FeNO) y monóxido de carbono (FeCO)

21. Niveles FeNO: elevados en asma sin GCs inhalados, sin embargo, estos hallazgos no son específicos para el asma. • Ni eosinofilia en el esputo ni el FeNO han sido evaluados prospectivamente como una ayuda en el dx de asma • Estas medidas están siendo evaluadas para uso potencial en determinar tx óptimo, aunque se ha demostrado que el uso de FeNO como medida de control del asma no mejora el control ni permite la reducción en la dosis de GCs inhalados.

22. MEDICIONES DE ESTATUS ALÉRGICO • Fuerte asociación entre asma y enfermedades alérgicas (rinitis alérgica): la probabilidad del dx de asma en pacientes con síntomas respiratorios. • Alergias en pacientes asmáticos (identificada por pruebas cutáneas o mediciones de IgE específico en el suero) puede ayudar a identificar factores de riesgo individuales.

23. Provocación VA con alérgeno sospechado o agente sensibilizador: • Ayuda en el área ocupacional • No es recomendado de rutina • Rara vez útil en establecer un dx • Requiere bastante experiencia • Puede resultar en broncoespasmo que amenace la vida. • Pruebas cutáneas con alérgenos: • Herramienta dx principal en determinar el estatus alérgico • Son simples y rápidas de realizar • Bajo costo • Alta sensibilidad. • De manera inadecuadapuede llevar a falsos negativos o positivos. • Mediciones de IgE específico en suero: • No sobrepasa la confiabilidad de los las pruebas cutáneas • Más caras.

24. Limitación: una prueba positiva no significa que la enfermedad es de naturaleza alérgica o que esté causando el asma, algunos individuos tienen acIgE específicos sin tener síntomas y no estar envueltos en la causalidad. • Las mediciones de IgE total en suero no tiene valor como prueba dx para atopia.

25. Medición de la función pulmonar Demostración de reversibilidad de anormalidades en la misma Confianza dx

26. Medición de la función pulmonar provee: • Evaluación de la severidad de la limitación al flujo aéreo • Evaluación de la Reversibilidad • Evaluación de la Variabilidad • Confirmación dx. • No se correlaciona fuertemente con síntomas u otras medidas del control de la enfermedad

27. Espirometría: FEV1 y FVC • Pico de flujo espiratorio (PEF) • Los valores estándar de FEV1, FVC, y PEF basados en edad, sexo, y altura se han obtenido de estudios poblacionales. • Aexcepción de PEF para el cual el rango de valores es muy amplio, son útiles para juzgar si un valor dado es o no anormal

28. Reversibilidad: • Mejoras rápidas en FEV1 (o PEF), medido en los minutos siguientes a la inhalación de un broncodilatador de rápida acción (200-400 ug de salbutamol) • Mejora sostenida con el paso de días o semanas luego del inicio de un txcontrol efectivo (GCs inhalados). • Variabilidad: • Mejora o deterioro en sxy función pulmonar que ocurre con el tiempo: transcurso del día (variabilidad diurna), de un día a otro, de mes a mes, o estacional.

29. ESPIROMETRÍA

30. Método recomendado para medir la limitación al flujo aéreo y reversibilidad, y así establecer el dx. • FEV1 y FVC: maniobra de espiración forzada usando un espirómetro. • Grado de reversibilidad en FEV1 que indica el dxde asma: 12% y 200 ml del valor pre-broncodilatador. • Lamayoría de pacientes con asma no muestran reversibilidad en cada evaluación, particularmente aquellos en tx, y la prueba por lo tanto queda debiendo en cuanto a sensibilidad. Se recomienda repetir pruebas en diferentes visitas.

31. Es reproducible, pero dependiente del esfuerzo (tomar el valor más alto de3). • Existen diferencias étnicas por lo que se establecen ecuaciones predictivas apropiadas para cada paciente. • El rango normal de valores es mayor y los valores predichos son menos confiables en personas jóvenes (menos de 20 años) y en los mayores ( más de 70 años). • Radio FEV1/FVC: evaluación útil de la limitación al flujo aéreo ya que muchas enfermedadespulmonares pueden resultar en FEV1 reducido. • Normalmente mayor de 0,75-0,80 • Cualquier valor inferior a estos sugiere limitación al flujo aéreo.

32. PICO DE FLUJO ESPIRATORIO

33. Ayuda en el dxy en el monitoreo • Medidores modernos: • Baratos • Portátiles • Plásticos • Medición diaria objetiva de la limitación al flujo aéreo en el hogar • Las mediciones de PEF no son intercambiables con otras mediciones de función pulmonar (FEV1). • Puede subestimar el grado de limitación al flujo aéreo, particularmente conforme esta y el atrapamiento aéreo empeoren.

34. Valores con diferentes medidores de pico de flujo varían y el rango de valores predecibles es muy amplio • Comparar mediciones con las mejores mediciones previas del pcteusando su propio medidor. • Las mejores mediciones previas son obtenidas cuando el paciente está asintomático o con tx completo, y sirve como referencia para monitorear los efectos de cambios en el tx. • Esfuerzo dependiente. • Mediciones: • 1er hora en la mañana antes deltx • Última hora en la noche

35. Variabilidad • Amplitud: variabilidad diurna. Se expresa como un % del valor promedio diario, y es promediado durante 1-2 semanas. • PEF mínimo en la mañana pre-broncodilatación durante 1 sem:expresadoMin%Max • Mejor índice de PEF de labilidad de laVA • Requiere solo una lectura diaria • Correlaciona mejor que cualquier otro índice con hiperrespuesta de la vía aérea • Involucra un cálculo simple.

36. Para confirmar el dx de asma: • Mejoramiento de 60 L/min (o 20% ) del PEF pre-broncodilaraciónluego de la inhalación de un broncodilatador • Variación diurna en PEF de mas de 20% (2 mediciones/d más de 10%) • Para mejorar el control del asma: • Pacientes con pobre percepción de síntomas • El manejo del asma que incluya automonitoreo de los síntomas o PEF para el tx de exacerbaciones, ha demostrado que mejora el desenlace. • Para identificar causas ambientales y ocupacionales de los síntomas: • Monitoreo PEF: • Diariamente o varias veces al día cada día durante exposición sospechada a factores de riesgo en la casa o lugar de trabajo • Durante ejercicio u otras actividades que puedan causar síntomas • Durante periodos de no exposición.

37. Clasificación del Asma

40. Antiasmáticos en Crisis Agudas

41. β2 – agonistas de corta acción

42. GENERALIDADES • La terapia de β- agonista es la más comúnmente usada para el asma. • Constituye una de las bases en el tratamiento de los pacientes con una exacerbación, debido a que rápidamente disminuyen el broncoespasmo que está en asociación con la dificultad respiratoria

43. GENERALIDADES **Readecuar terapia **

44. GENERALIDADES Albuterol Levabuterol Pirbuterol

45. EFECTO BRONCODILADOR • Levabuterol ˃albuterol (tanto en niños como en adultos) • Menor cantidad de hospitalizaciones con el levabulterol • Duración del internamiento fue igual en ambos. • Albuterol = pirbuterol

46. MECANISMO DE ACCIÓN

47. MECANISMO DE ACCIÓN

48. MECANISMO DE ACCIÓN

49. β2- agonistas • Receptor altamente polimórfico • Amplio espectro de respuesta entre diversas poblaciones y etnias

50. NEBULIZACIÓN VS. ESPACIADOS • No hay ventaja entre un método y otro