Е uropean Union Republic of Serbia Ministrry of Health

1. Еuropean UnionRepublic of Serbia Ministrry of Health Dušan Keber Principi planiranja i financiranja programa skrininga raka Seminar o skriningu karcinoma za osoblje regionalnih zavoda za javno zdravlje Srbije Hotel „ M”, Beograd 16. -17. novembar 2011. godine

2. Planiranje skrininga

3. Europske smernice za osiguranje kvaliteta u programima skrininga raka

4. WHO smernice za efikasne programe kontrole raka

5. Sedam faza implementacije programa skrininga raka • pre planiranja • planiranje • testiranje izvodljivosti • Pilotiranje / pokusna implementacija • postupno povećanje na celokupni obim • izvođenje u punom obimu • održivost

6. 1. faza: pre planiranja (1) • Prvi korak: društvena rasprava o svrhi, koristi i riziku skriniga da bi se postiglo razumevanje o potrebi skrininga • Drugi korak: pregled postoječih preporuka i smernica zasnovanim na dokazima, uzimajući u obzir lokalnu situaciju

7. 1. faza: pre planiranja (2) Ključne postavke (a) • Pregled stručne literature • Prikupljanje informacija o bolesti • Prikupljanje informacija o mogućnostima lečenja • Razumevanje potencijalne uloge skrininga u kontroli raka • Procena dokaza za dodavanje skrininga u postojeće mere za kontrolu raka • Prikupljanje iskustava iz drugih zemalja • Izgradnja stručnog i javnog razumevanja prednosti i rizika skrininga. • Utvrđivanje političke volje i posvećenosti na svim relevantnim nivoima

8. 1. faza: pre planiranja (3) Ključne postavke (b) • Odluka o političkoj odgovornosti za implementaciju skrininga • Pregled postojećih smernica • Raspoloživost kapaciteta (znanja i sredstava) • Procena olakšavajućih faktora i barijera za sprovođenje organizovanog skrininga • Ekonomski uticaj i isplativost programa • Formalna odluka i alokacija budžeta • Organizovanje kontinuirane društvene rasprave

9. 2. faza: planiranje (1) • Izvodljivosti skrininga modela mora se testirati prije detaljnog planiranja pilot studije. • Planiranje uključuje: planiranje izvođenja, planiranje organizacionih i finansijskih aspekata, planiranje obima i sadržaj programa kontrole kvaliteta, planiranje vremenskih okvira za pojedine elemente plana.

10. 2. faza: planiranje (2) Ključne postavke (a): • Stvaranje profesionalnog pristupa. • Obezbeđivanje da se skrining smatra kao proces. • Planiranje infrastrukture. • Uspostavljanje koordinacijske kancelarije. • Određivanje vlasnika procesa sa mandatom da izvodi i upravlja kvalitetom programa. • Organizacioni razvoj (učenje, samo-učenje podsticano kvalitetom). • Poseban budžet za koordinaciju. • Multidisciplinarno upravljanje. • Saradnja između sistema skrininga i lečenja.

11. 2. faza: sveobuhvatno planiranje (3) Ključne postavke (b): • Odgovarajuće dijagnostičke usluge. • Odgovarajući IT-sistem • Sveobuhvatni informacioni sistem. • Razvoj i usvajanje plana za osiguranje kvaliteta. • Definicija indikatora izvođenja uključujući standarde za zdravstvene radnike. • Ugovori sa izvođačima zdravstvenih usluga. • Sistem za reviziju, obuku i prekvalifikaciju. • Alati za isključivanje loših izvođača. • Razmatranje sistema akreditacije ili drugog sistema za obezbeđivanje kvalitetnih usluga.

12. 3. faza: testiranje izvodljivosti (1) • Izvodljivosti skrininga i ključnih komponenta upravljanja programa treba da budu testirani u maloj studiji koje ne traži mnogo finansijskih, tehničkih, ljudskih i vremenskih resursa. • Rezultati istraživanja se uzimaju u obzir u revidiranju prvobitnog plana pre pokretanja pilot studije u većem obimu.

13. 3. faza: testiranje izvodljivosti (2) Ključne postavke: • Naučno i etičko sagledavanje izvodljivosti protokola. • Tačna i uravnotežena informacija o koristi i rizicima. • Razvoj komunikacione strategije. • Društveni doprinos. • Dogovor o zaštiti podataka i o pitanjima poverljivosti. • Stvaranje formalnog nadzora za programe skrininga. • Naučna publikacija o rezultatima testiranja izvodljivosti.

14. 4. faza: pilotiranje (1) • Implementacija skrininga počinje izborom jednog ili nekoliko pilotskih regiona ili randomiziranih uzoraka iz čitave populacije. • Nadzor i podučavanje je važno u ovoj fazi, kako bi se što brže sagledali problemi. • Pristup omogućava modifikaciju programa koja je zasnovana na dokazima pre nego što se proteže na čitavu zemlju. • Na osnovu pilotske implementacije moraju se utvrditi finansijske implikacije za celokupni program.

15. 4. faza: pilotiranje (2) Ključne postavke: • Budžetiranje. • Obezbeđivanje finansijskih sredstava. • Nadzor i podučavanje osoblja za skrining. • Ispitivanje pravnog okvira. • Sposobnost da se isključi loše izvođače. • Naučne objave rezultata.

16. 5. faza: postupno povećanje na celokupni obim (1) • U ovoj fazi skrining se postepeno proširi na čitavu zemlju. • Efektivno izveštavanje o dosadašnjim iskustvima treba da doprinese društvenom poverenju u program.

17. 5. faza: postupno povećanje na celokupni obim (2) Ključne postavke (a): • Ugovaranje sa lokalnim, regionalnim i nacionalnom timovima, definisanje odgovornosti. • Uspostavljanje infrastrukture za koordinaciju u okviru zdravstvenih ustanova. • Identifikovanje mogućih prepreka. • Razvijanje plana za evaluaciju. • Obezbeđivanje osoblja. • Multidisciplinarno upravljanje.

18. 5 faza: postupno povećanje na celokupni obim (3) Ključne postavke (b): • Specijalna obuka, referentni centar. • Sveobuhvatni informacioni sistem, koji pokriva sve korake u procesu skrininga. • Saradnja između skrininga, lečenja i IT sistema. • Obezbeđivanje tehničkog kvaliteta. • Smanjenje barijera za učešće. • Alati za podsticanje surađivanja. • Zastupanje i saradnja sa lokalnim organizacijama civilnog društva. • Sticanje poverenja stanovništva.

19. 6. faza: izvođenje u punom obimu (1) • Održavanje visokog kvaliteta usluga skrining zahteva stalno i intenzivno praćenje i rigorozna naučna izveštavanja. • Pažnja se mora posvetiti izvođenju svakog koraka skrininga: informacija i poziva na skrining, utvrđivanja abnormalnosti, dijagnoze i lečenja lezija otkrivenih u skriningu.

20. 6. faza: izvođenje u punom obimu (2) Ključne postavke: • Nadzor svih koraka u procesu skrininga. • Mogućnost da se isključe loši izvođači. • Testiranje novih tehnologija. • Praćenje koristi i šteta skrininga. • Naučno objavljivanje rezultata.

21. 7. faza: održivost (1) • Održivost zahteva adekvatnu i trajnu finansijsku podršku za očuvanje visokog kvaliteta programa. • Adekvatno izveštavanje o izvođenju i rezultatima programa je od suštinskog značaja za održavanje društvene podrške. • Dobro izveštavanje o skriningu traži trajni monitoring i evaluaciju.

22. 7. faza: održivost (2) Ključne postavke: • Precizno i pristupačno izveštavanje o rezultatima skrininga. • Poverenje stanovništva. • Čvrsta organizacija. • Obezbeđivanje odgovarajućih finansijskih sredstava i političkih obaveza. .

23. Finansiranje skrininga

24. Izvori za finansiranje skrininga • Državni budžet. • Sredstva fonda za zdravstveno osiguranje.

25. Financiranje skrininga u Sloveniji: plačanje po uslugama Oportunistički skrining raka na grliću je u Sloveniji je počeo već šezdesetih godina prošlog veka. Rezultati skrininga su bili na početku ovog veka loši, jer su primarni ginekolozi uspevali da obuhvate samo 30% ciljne populacije žena. U Finskoj skrining je tada obuhvatao 70% žena a rezultati su tada bili najbolji u Evropi. Ginekolozi u Sloveniji su bili u to vreme plaćeni po uslugama (fee for service). Analiza je pokazala, da oni nedostatak žena nadoknađuju tako što ženama, koje dolaze na skrining, rade bris grlića materice više puta u jednoj godini. Tvrdili su, da nije moguće postići odziv žena, koji bi bio sličan onome u Finskoj, jer se radi se radi o razlikama u kulturi i tradiciji između slovenačkih i finskih žena.

26. Financiranje skrininga u Sloveniji: Kapitacija (1) 2003. godine smo u Sloveniji uveli kapitaciju (glavarinu) kako način plaćanja primarnih ginekologa. Na visinu glavarine pojedinog ginekologa su, kao osnovni faktori, uticali broj prijavljenih žena i njihova starostna struktura. Uslov za dobivanje celokupnog iznosa glavarine je obim preventivnih pregleda: ginekolog mora u 3 godine obaviti taj predlog kot svih žena u ciljnoj grupi od 20 do 64 godina). Time je uvedena stimulacija aktivnog skrininga umesto pasivnog plaćanja usluga.

27. Financiranje skrininga u Sloveniji: Kapitacija (2) Ginekolozi dobijaju isplatu 92% vrednosti programa, ako obave planirane posete. Preostalih 8% dobijaju oko izvrše planirani program preventivnih pregleda kod barem 70% žena u 3 godine, a 1/3 od tog broja u jednoj godini. Ako ginekolog ne realizuje čitav nego samo 2/3 programa preventive, ZZZS mu za narednu godinu smanjuje plaćanje za 4%, a u slučaju još manje realizacije oduzima mu 8%.

28. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka grlića ZORA(1) ZORA je u 2003. godini uveden prvi organizirani program za rano otkrivanje raka u Sloveniji, a to je program ranog otkrivanja raka na grliću materice. Program ZORA se izvodi u dispanzerima za žene. Pregled briseva izvodi se u citopatološkim laboratorijama, koje ispunjavaju uslove i imaju ovlašćenje Ministarstva zdravlja. Onkološki institut je zadužen za promociju, koordinaciju i praćenje programa.

29. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka grlića ZORA(2) U godini 2010 su svi izvršitelji su postigli ciljni obim programa. U toj godini izvršeno je 118.210 preventivnih pregleda, za koje je potrošeno 1.633.958 € (citološki pregled). Onkološki institut je za svoj rad primio 81.171 €. Ukupno utrošena sredstva za program ZORA iznosila su 1.716.786 €. Program ZORA već daje značajne rezultate: prema podacima iz Registra raka u 2003. godini od raka na grliću materice obolelo je 210 žena, a 2008 godine 130žena, što je 38% manje.

30. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka dojke DORA (1) Organizirani program ranog otkrivanja raka dojke DORA uveden je u leto 2008 i još je u pilotskoj fazi. Onkološki institut je zadužen za promociju, koordinaciju i praćenje programa. U 2010. godini počele su sa radom dve mobilne jedinice u 2 regije. Odziv žena u Centralnoj slovenačkoj regiji (Ljubljana) bio je 89,4% a u Posavskoj regiji (Trbovlje) 54,3 %.

31. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka dojke DORA (2) U 2010. godini bilo je obavljeno 9.721 mamografija u vrednosti 1.049.402 €. Onkološki institut je za svoj rad primio 736.960 €. Ukupno utrošena sredstva za program DORA iznosila su 1.786.362 €. Cilj programa je uključivanje žena iz cele Slovenije, a za sada nedostaju novi skrining centri sa obučenim osobljem.

32. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka raka debelog creva i rektuma SVIT (1) Program ranog otkrivanja raka debelog creva i rektuma SVIT uveden je u 2009. godini. Za promociju, izvođenje, koordinaciju i praćenje programa je zadužen Institut za zaštitu zdravlja. Program je obuhvatio čitavu ciljnu populaciju u Sloveniji u starosti između 50 i 70 godina.

33. Financiranje skrininga u Sloveniji: Skrining raka raka debelog creva i rektuma SVIT (2) U 2010. godini u program je pozvano 310.404 osobe. Pozivnice su bile uručene u 99,34 % slučajeva. U prvoj godini (2009) odazvalo se 36,03 % osoba a u drugoj već 56,99 %. Obavljeno je 7.488 kolonoskopija. U 409 slučajeva (5,46% kolonoskopija) bio je otkriven rak debelog creva ili rektuma. U 2010. godini IVZ je za taj rad primio 1.735.248 €. U toj godini je za dijagnosticiranje utrošeno 2.103.642 €, a ukupno za sprovođenje programa 3.838.890 €.

34. Ukupni troškovi ZZZS u 2010 iznosili su 3,35 milijarde €. • Udio troškova za programe ranog otkrivanja u ukupnim • troškovima je iznosio 0,22%. Troškovi ZZO Slovenije za programe ranog otkrivanja raka u 2010