COURAGE

1. COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation Boden WE et al. ACC 2007

2. Méthodologie Objectif Comparer l’angioplastie (ATL) associée au traitement médical conventionnel au traitement médical conventionnel seul pour le traitement de l’ischémie chronique symptomatique chez le coronarien stable. Etude Étude randomisée, multicentrique, réalisée au Canada et aux USA de 1999 à 2004. Critèresd’inclusion Coronariens stables, angor CCS class I-III, mono, bi ou tritronculaires, ischémie objective, anatomie coronaire compatible avec ATL . COURAGE COURAGE Boden WE et al. ACC 2007

3. Schéma de l’étude ATL + Tt médical conventionnel (n = 1149) Critère de jugement principal Mortalité totale, IDM non mortels Coronariens stables avec ischémie chronique symptomatique n = 2287 COURAGE COURAGE R Tt médical conventionnel (n = 1138) Suivi 2,5 à 7 ans (médian = 4,6 ans) Boden WE et al. ACC 2007 ATL : angioplastie transluminale percutanée

4. Caractéristiques des patients Facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CV) ATL + Tt médical Tt médical 67% 66% 49% 46% COURAGE 35% 32% 23% 23% HTA Atcds Familiaux Tabagisme Diabète Boden WE et al. ACC 2007

5. Caractéristiques des patients Traitements avant inclusion Traitements avant inclusion 91% 73% 71% 59% 49% COURAGE 31% 18% 4% AAP ß-b statine nitrés IEC CB ARAII Diur AAP: anti-agrégants plaquettaires ; β-b : β-b loquants ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; CB : calcium bloqueur ; ARAII : antagonistes de l’angiotensine II ; diur : diurétiques Boden WE et al. ACC 2007

6. Caractéristiques des patients Caractères de l’ischémie coronarienne chronique Antécédents IDM et revascularisation ATL + Tt médical Tt médical 38% 39% 16% 15% 11% 11% COURAGE Atcds IDM ATL PAC Scintigraphie myocardique initiale (70% des patients) Sévérité des lésions coronarographiques IDM : infarctus du myocarde ATL : angioplastie transluminale percutanée PAC : pontage aorto-coronarien Boden WE et al. ACC 2007

7. Prise en charge conventionnelle Pour tous les patients - sevrage tabagique - activité physique régulière - conseils diététiques - équilibre pondéral Mesures Hygiéno-Diététiques Traitement médicamenteux conventionnel COURAGE Boden WE et al. ACC 2007

8. Prise en charge conventionnelle Objectifs pour tous les patients COURAGE Boden WE et al. ACC 2007

9. Résultats Evènements critiques p<0,001 ATL + Tt médicamenteux (n =1149) 32,6% Tt médicamenteux seul (n=1138) NS NS 21,1% COURAGE 20% 19,5% 19% 18,5% NS NS 13,2% 12,3% 12,4 % NS 11,8% NS 7,6% 8,3% 2,1% 1,8% Critère principal : mortalité IDM non mortel Critère principal + AVC Mortalité IDM AVC SCA Revasc (ATL ou PAC) Boden WE et al. ACC 2007

10. Résultats Absence d’angor NS p=0,02 ATL + Tt médicamenteux (n =1149) 74% p<0,001 72% 72% Tt médicamenteux seul (n=1138) 66% 67% 58% COURAGE NS 13% 12% J0 1 an 3 ans 5 ans Boden WE et al. ACC 2007

11. Résultats Analyse par sous-groupes Risque relatif (IC 95%) ATL Tt médical Caractéristiques IDM -oui 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18 -non 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26 Sévérité lésions coronaires -pluritronculaire 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22 -monotronculaire 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16 Diabète -oui 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18 -non 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24 Angor -CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14 -CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21 Fraction d’Éjection ≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 > 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 ATCD PAC -non 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 -oui 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 COURAGE Ttmédicalmeilleur ATL meilleure 1.50 0.25 0.50 1.00 1.75 2.00 Boden WE et al. ACC 2007

12. Conclusion Chez les coronariens mono, bi outritronculaires stables, l’angioplastie associée au traitement médical conventionnel ne démontre pas de bénéficepréventifsupplémentairesur les évènementscoronaires graves (mortalité, IDM) par comparaison avec le traitementmédical conventionnelseul. L’angioplastien’est pas unenécessité chez le coronarien stable, même en présence de lésionstritronculaires, si la prise en charge médicale estrigoureuse et respectée. Le traitementmédicamenteuxconventionnel et les mesureshygiéno- diététiques multiples et strictespermettent à près de 2/3 des coronariens stables d’éviter un geste de revascularisation à moyenterme. COURAGE Boden WE et al. ACC 2007

13. Discussion Dans le groupeangioplastie, une diminution significative des crises d’angor a toutefoisétéobservée à 1 an et 3 ans par rapport au traitementmédicalseul. Cette différence entre les 2 groupes s’est ensuite estompée à 5 ans, près d’1/3 des patients sous traitement médicamenteux seul ayant eu à ce délai une angioplastie seconde. Parmiles limites non en faveur de l’angioplastie dans cette étude, on peut noter : - le calculstatistiqueinadapté fait pour prouver la supériorité de l’angioplastie - les inclusions trèssélectives : 1 patient/mois après coronarographie pour sélectionneruneanatomiecoronaireparticulièrement accessible à l’angioplastie - une observance thérapeutique “anormalementbonne” - unequalité des angioplasties “à la limite des bonnespratiques” • rare utilisation de l’anti-GPIIb/IIIa • pas de dose de charge systématique de clopidogrel • revascularisationcomplète rare • pas d’utilisationd’endoprothèses actives COURAGE Boden WE et al. ACC 2007