Az ápolási szakfelügyelet, mint hatósági tevékenység

1. Az ápolási szakfelügyelet,mint hatósági tevékenység Bajkóné Tóth Erzsébet FMKH NSZSZ vezető ápoló Egészségügyi alapellátási szakmai nap Székesfehérvár 2012.06.07.

2. A magyar tisztiorvoslás története • A 150 éves török hódoltságot követő évtizedekben a magyar lakosság egészségi állapota katasztro-fálisnak volt mondható. • A nyomorúságos körülmények között élő, rágcsálókkal teli lakásokban lakó, alultáplált, éhező, fertőzött ivóvizet fogyasztó, élősködőkkel fertőzött lakosságot súlyos járványos betegségek tizedelték. A XVIII. századból származó adatok szerint a különféle járványokban elhunytak száma másfél millióra tehető.

3. A helyzet súlyosságát felismerve a Magyar Királyi Helytartótanács 1724-ben arra kötelezte a megyéket és a jelentősebb városokat, hogy fizetett orvosokat alkalmazzanak a szegény betegek ingyenes gyógyítására, és néhány járványügyi feladat ellátására. Később ezt a tevékenységet kiterjesztették a közegészségügyi állapotok megfigyelésével, és „a viszonyok megjavításának szorgalmazásával”. Erre a feladatra ún. „megyei physicusokat” bíztak meg.

4. A magyar tisztiorvoslás alapító okiratát 1752-ben adták ki, majd 1770-ben jelenik meg az első magyar egészségügyi törvény. Ezen a törvényen, és kiegészítő szabályzatain alapult a magyar egészségügyi közigazgatás 1849-ig. • Ennek a törvénynek egyik kiegészítése fogalmazta meg a városi physicusok feladatait, egy másik kiegészítés pedig országos főorvosi pozíció megszervezéséről rendelkezett. Az első országos főorvosi státuszt 1786-ban létesítették azzal a céllal, hogy ellenőrzést gyakoroljon a „physicusok” fölött.

5. A magyar egészségügy eredményeit az 1848-as szabadságharc leverése megtörte, mindent elölről kellett kezdeni. • Az 1876-ban lépett életbe XIV. „törvényczikk” a „közegészségügy rendezéséről”, és a magyar egészségügy lassú, de fokozatos fejlődést mutatott, melyet ismét derékba tört az I. világháború, miután harmadszor, majd a II. világháború, ami után negyedszer is mindent újra kellett kezdeni . • Az ország és az egészségügy romokban hevert.

6. A megmaradt és a rendszerbe visszatért tisztiorvosok emberfeletti munkát végeztek, és a közegészségügy újra fejlődésnek indult. Azonban a szovjet típusú közegészségügyi rendszer kialakítása után fejlődése megtorpant, a lakosság egészségi állapota pedig jelentősen romlott. Megérett az idő a közegészségügy-járványügy reformjára, mely az 1990-es években vette kezdetét. A rendszerváltást követően a Magyar Köztársaság első kormánya korszerű közegész-ségügyi ellátó, szakfelügyeleti, és szakirányítási intézményrendszer létrehozását tűzte ki célul. 1991-ben megszületett az ÁNTSZ.

7. A magyar betegápolás története • Az első olyan rendelet, mely a betegápolás kérdéseivel foglalkozott, II. József idején jelent meg. Ebben az időben a betegápolásra jelentkezőktől nem vártak el szakmai tudást, csak írni-olvasni kellett tudniuk, valamint egész-ségesnek és tiszta erkölcsűnek kellett lenniük. • A betegápolás ügyét az 1848-as szabadságharc lendítette előre, de csak 1885-ben hozták létre a Betegápolónői Intézetet, mint oktató és mód-szertani központot.

8. 1906-ban megalakult a Magyarországi Betegápolók Országos Egyesülete. A szervezett hazai ápolóképzés kezdetén a magyar képzés azonos szinten volt az európai követelményekkel, de a képzés és a szaktudás a századfordulóra már jelentős lemaradást mutatott. A kórházépítési programot nem követte az ápolóképzés, és intézményeinek fejlesztése. • 1920-ban a debreceni Egyetem Orvosi Kara mellett felállították az Ápoló és Védőnőképző Intézetet, ahol 2 éves képzés után állami oklevéllel elismert ápolónőket bocsátottak ki.

9. 1927-ben az Országos Közegészségügyi Intézet kidolgozta az egységes ápolónő és védőnőképzés alapelveit. • 1950 után évtizedekig egészségügyi szakiskolák-ban képezték az ápolókat. • 1965-től az egészségügyi szakközépiskolák és szakiskolák nappali képzési formái megkezdik működésüket. • 1988-ban Budapesten az Orvostovábbképző Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán megalapították a diplomás ápolóképzést.

10. Az ápolás szakfelügyelet története • Hazánkban az ápolás szakfelügyeleti tevékenység alapjainak lerakása, és elsőként történő gyakorlati alkalmazása Kossuth Zsuzsa nevéhez köthető. • 1849. április 16-án Kossuth Lajos azzal ismerte el, hogy a nők alkalmasak az ápolói munkára, hogy kinevezte országos főápolónővé húgát, Meszlényiné Kossuth Zsuzsannát. • Főnővéri kinevezésekor az ő hatáskörébe került az akkor létrehozott Országos Kórodai Főápolónői Intézet, melynek feladatai az alábbiak voltak: • az ápolónői kar nyilvántartása • az országos ügyek összehangolása • a kórházi ápolási munkához szükséges felszerelések begyűjtése, tárolása, szétosztása

11. Az Országos főápolónő „hatósági” tevékenysége • A tábori kórházak igazgatóitól kért tájékoztatás alapján megkezdi a kórházszervezési tevékeny-ségét. • Felhívással fordul a nőkhöz, hogy jelentkezzenek önkéntes ápolónak. • A Honvédelmi Minisztérium egészségügyi osz-tályától kapott intézkedési jogkör alapján ő lesz az ápolásra jelentkező nők szakmai és fegyelmi elöljárója. • Feladata volt az ellenőrzés, így javasolhatta, hogy hozzanak létre tábori kórházakat.

12. Az Országos főápolónő „hatósági” tevékenysége 2 • Az Egészségügyi osztály által szervezett szemle-utak alkalmával szinte minden egészségügyi intézményt felkeresett. • Csaknem 70 új tábori kórház létrehozására tett javaslatot. • Segítséget nyújtott felszerelésükben. • Megszervezte a női személyzetüket. • Külön figyelmet szentelt a fogságba esett sebesültek gondozásának.

13. Az ápolás szakfelügyelet története/2 • A közegészségügyi-járványügyi felügyelet ‘90-es években indult reformja kapcsán a Magyar Köztársaság első kormánya elhatározta egy korszerű egészségügyi ellátó, valamint szakfelü-gyeleti és szakirányítási intézményrendszer létre-hozását. • Az új szervezet alapvető célkitűzései: • a magyar nép további fogyásának megakadályozása, elsősorban az idő előtti halálozás csökkentésével • A szervezet elnevezése tükrözze, hogy a nép egészségügyének szolgálatában áll

14. Vissza kell állítani az országos tiszti főorvos által irányított rendszert, és abba a közegészségügyi és járványügyi tevékenység mellé ismét be kell vonni az egészségvédelmet, és az egészségügy területén dolgozók szakmai felügyeletét. • Ezeken az alapelveken nyugodott az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről szóló 1991. évi XI. törvény, valamint a 7/1991. (IV.26.) NM rendelet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat szervezetéről és működé-séről.

15. E rendelet 4. § (1) bekezdése kimondja, hogy a megyei tisztifőorvos vezeti a megyei intézetet, szakmai irányítást gyakorol az illetékességi területén működő városi intézetek felett, valamint állandó és eseti szakfelügyelőket bíz meg. • 4. § (3) bekezdés kimondja, hogy a megyei intézet keretében működik a megyei vezető ápolónő, és a megyei vezető védőnő. • Ugyanakkor a fenti rendelet 5. §-a, - mely a Szolgálat hatósági jogköreinek gyakorlásáról rendelkezik – hatósági jogkör gyakorlására jogo-sult munkakörök felsorolásánál nem említi a megyei vezető ápolónőt.

16. Az, hogy a megyei vezető ápolónői munkakör nem lett nevesítve a hatósági jogkört gyakorló munkakörök között, évekre meghatározta az ápolási szakfelügyeleti tevékenység elfogadott-ságát, elismertségét. • Ugyanezen rendelet 2005.01.01. módosítása oldotta csak föl ezt a problémát, azzal, hogy az 5.§ (4) bekezdése kimondja, hogy a köztisztviselők képesítési előírásairól szóló külön jogszabályban előírt végzettséggel és szakképesítéssel rendel-kezők közül az országos tiszti főorvos által meghatározott feladatot ellátó köztisztviselő az OTH-ban, a megyei, illetve a városi intézetnél jogosult hatósági jogkör gyakorlására amennyiben:

17. a) rendelkezik közigazgatási, illetve azzal egyenértékű szakvizsgával, vagy annak letétele alól mentesítették és • b) legalább egy éves köztisztviselői jogviszonnyal rendelkezik a szolgálatnál. • E rendelet 4. § (3) bekezdése szerint az ápolási tevékenység szakmai irányítását és felügyeletét az OTH keretében működő országos vezető ápoló látja el, és e paragrafus nevesíti először a városi vezető ápoló(nő) munkakörét, amikor kimondja, hogy a megyei intézetben megyei vezető ápoló(nő), a városi intézetben városi vezető ápoló(nő) működik.

18. Ez már nagyon időszerű volt, hiszen 2005-re minden megyei intézetnél volt megyei vezető ápoló, és gyakorlatilag valamennyi városi intézetnél városi vezető ápoló. • Az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyele-téről szóló 15/2005. (V.2.) EüM rendelet 10. § (1) bekezdése pedig rendelkezik arról, hogy az ápolás szakmai felügyeletét az országos, megyei, és városi vezető ápoló az ÁNTSZ szervezeti keretein belül látja el külön jogszabályban meghatá-rozottak, illetve e rendelet előírásai szerint.

19. Ez a rendelet határozza meg, hogy a szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során vizsgálja: • a) a megelőzés, kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció és az orvosi szakvélemé- nyezés szakszerűségét, eredményességét, minőségét, • b) az egészségügyi jogszabályok,valamint szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek előírásainak végrehajtását, • c) a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételeket • e) az ügyeleti-készenléti ellátás rendjét és összhangját

20. Kossuth Zsuzsa országos főápolónői tevékenységét, és a 15/2005. (V.2.) EüM rendelet 6. § (2) bekezdésében meg-fogalmazottakat összevetve érthető, hogy miért köthető az ő nevéhez az ápolás szakfelügyelet megjelenése Magyarországon. • Az ő munkássága óta 156 év telt el, amíg az ápolási szak- felügyelet a tisztiorvosláskeretein belül jogszabályok mentén végzett, elismert, hatósági tevékenységgé vált.

21. Az ápolási szakfelügyelet, változásai, eredményei (1991- 2010) • A 7/1991. (VI.26) NM rendelet 4. § (3) bekezdés rendelkezett arról, hogy az ÁNTSZ megyei intézetei keretében működik megyei vezető ápoló(nő). Az ápolási szakfelügyeletet az egészségügyi ellátáson belül sokáig egy személyben látta el, ami hatalmas feladat volt. • Munkája hatékonyabbá akkor vált, amikor beléptek a rendszerbe a városi vezető ápolók. (1998. április) • A megyei vezető ápoló hatáskörébe a fekvőbeteg és a járó beteg szakellátás, a bentlakásos szociális otthoni ellátás ápolási szakfelügyelete tartozott.

22. A városi vezető ápoló hatáskörébe az alapellátás egységei kerültek. (Fejér megyében két városi vezető ápoló tevékenykedett.) • Az ellenőrzésekhez formanyomtatványt használtak, mely nem jegyzőkönyv, hanem feljegyzés volt. • Mindösszesen 3-4 oldal terjedelmű, és az alábbiakat tartalmazta: • A körzet jellemzőinek, a szakdolgozóra vonatkozó adatoknak, a dokumentációnak, a rendelő higiénés jellemzőinek, az anyagellátottságnak a vizsgálatát, valamint a veszélyes hulladék kezelésének, a sterilizálásnak a módját, és a védőeszközökkel való ellátottságot, és azok használatát.

27. A szakdolgozóra vonatkozó adatok között vizsgálták a munkaszerződések és a munkaköri leírások meglétét. Ennek azért volt nagy jelentősége, mert a praxisprivatizációk ebben az időben zajlottak, és sok dolgozó ezekkel nem rendelkezett. • Ugyancsak ebben az időben lett hatályos a 27/1998. (VI. 17.) NM rendelet az egészségügyi szakképesítést szerzett személyek alapnyilván-tartásáról, és működési nyilvántartásának szabá-lyairól, valamint a 28/1998. (VI.17.) NM rendelet az egészségügyi szakdolgozók továbbképzésének szabályairól. E két jogszabály nagy mértékben befolyásolta a szakfelügyelet tevékenységét.

28. Az ápolási szakfelügyelet, változások, eredmények (2001-2011) • Az indulás kezdeti nehézségeinek leküzdése után 2001-től nyílt lehetőség létszámfejlesztésre, és az országos vezető ápoló szakmai irányítása mellett megkezdődött az ápolási szakfelügyelet egységes szemléletének kialakítása. • Az ÁNTSZ akkori struktúrájának megfelelően az ápolási szakfelügyelet is országos, megyei, és városi szinten látta el a feladatait. • 2003-ban az ellenőrzésekkor használt feljegyzés helyett bevezetésre kerültek az egységes tartalmú és formájú ellenőrzési jegyzőkönyvek.

29. A kérdéskörök kibővültek, az ápolás személyi és tárgyi feltételei meglétének ellenőrzése mellett nagy szerepet kapott az ápolói tevékenységek vizsgálata, különös tekintettel a szakfeladatok ellátására, az ápolók feladatellátásához szükséges higiénés és szakmai környezeti feltételek meglétének ellenőrzése, a minőségbiztosítás, az ápolási folyamat, és az ápolási dokumentáció tartalmának, vezetésének ellenőrzése. • Ugyanakkor számos, az egészségügyi igazgatás ellenőrzési körébe tartozó feltétel meglétét is vizsgáltuk, velük párhuzamosan. • Mindezek következtében a jegyzőkönyveink terjedelme lényegesen megnőtt.

30. Az ápolási szakfelügyelet 2007-ig, a regionális intézetek létrehozásáig rendkívül szervezetten, és az ápolás minőségének javításában jelentős eredményeket felmutatva működött. • A regionális intézetek létrehozása után eredmé-nyessége megtorpant. Egyrészt jelentős létszám-csökkenés történt a szakfelügyelő ápolók körében, másrészt a feladatok úgy strukturálódtak át, hogy az adott személyi állománnyal nem, vagy csak nagy nehézségek árán lehetett azokat ellátni. • A régiós vezető ápoló szakfelügyeleti tevékeny-ségéhez a kistérségi vezető ápolók jelentős segítséget nyújtottak, a saját feladataik ellátása mellett.

31. Az ápolási szakfelügyelet eredményei - nem csak - Fejér megyében • Minden szakdolgozó rendelkezik szabályos, aktualizált munkaszerződéssel. • A munkaköri leírások névre szólóak, a feladat, felelősség, hatáskör szabályozott, aktualizálásuk megtörténik. • A munkakör betöltéséhez szükséges szakképesí-téssel a szakdolgozók rendelkeznek. • A dolgozók működési nyilvántartásba vétele megtörtént, regisztrációs kártyával rendelkeznek, megújításuk folyamatos.

32. Továbbképzésen való részvételük biztosított, sok esetben támogatott is, a kreditpontok gyűjtése folyamatos. • Az ápolási dokumentációt az előírt tartalommal vezetik. • A vezető ápolók személye és tevékenysége az egészségügyi ellátás minden területen elfogadott, különösen abban az esetben, ha az ápoló igazgatási tevékenysége kapcsán részt vesz a működési engedélyezési eljárásokban is. • A bentlakást nyújtó szociális intézményekben az ápolási dokumentáció vezetése elfogadottabb, tartalmában informatívabb lett.

33. Az ápolók-gondozók munkaköri leírásaiban megjelent a feladatok szakképesítésnek és szakmai kompetenciáknak megfelelő megosztása. (szakápolási feladatok végzése) • Az intézményvezetők részéről szemléletváltás indult el az „ápolás vagy gondozás-e a végzett tevékenység” kérdésben. • Nőtt az ápolást-gondozást nyújtó intézményekben az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező ápolók aránya. • Az intézményvezetők igénylik, és kérik is ápolási-gondozási, és dokumentáció vezetési kérdésekben az ápolási szakfelügyelet javaslatait, véleményét.

34. A fekvőbeteg szakellátás területén nagy jelentőségűek voltak a komplex ellenőrzések, azok eredményei, és az eredmények ismeretében hozott intézkedések. • Ugyancsak nagy feladatot jelentettek, és ápolás szakmai szempontból jelentős eredményeket hoztak az ápolók • klinikai transzfuziológiai tevékenységét • infúziós tevékenységét • decubitus ellátást • hospice ellátást • betegbiztonságot vizsgáló célellenőrzések.

35. Ápolás szakfelügyelet Fejér megyében • A Fejér Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve három kistérségi intézet munkáját irányítja és koordinálja. Jelenleg 1 kistérségi intézetnél nincs vezető ápoló. Feladatát a másik 2 kistérség vezető ápolói látják el. • Az ellenőrizendő egységek számát, a szakdolgozói létszámot, valamint a 2011-ben végzett ellenőrzések számát a következő diákon mutatom be.

41. Hatósági tevékenységünk jogszabályi alapjai • Szakfelügyeleti hatósági tevékenységünket a 2004. évi CXL törvényben (továbbiakban KET) meghatá-rozottak szerint végezzük. • A 12.§ (1) bekezdés kimondja, hogy a közigaz-gatási hatóság eljárása során az e törvény hatálya alá tartozó közigazgatási hatósági ügyekben e törvény rendelkezéseit kell alkalmazni. • (2) Közigazgatási hatósági ügy: • A) miden olyan ügy, amelyben a közigazgatási hatóság ügyfelet érintő jogot vagy kötelességet állapít meg, adatot, tényt, vagy jogosultságot igazol, hatósági nyilvántartást vezet, vagy hatósági ellenőrzést végez.

42. Jegyzőkönyveinkre, hivatalos feljegyzéseinkre a KET 39. § előírásai vonatkoznak. • Hatósági ellenőrzéseink során a KET VI. fejezetében a hatósági ellenőrzés cím alatt leírtak alapján járunk el. • Az ügy érdemében kibocsátott végzéseink, hozott határozataink, a KET 72. § (1) bekezdés előírásai szerint, • Szakhatósági állásfoglalásaink a KET 44. § alapján készülnek.

43. Az ápolási szakfelügyeletet ellátó vezető ápolók tevékenységét meghatározó fontosabb jogszabályok • a) az egészségügyről szóló 1997.évi CLIV. törvény • b) az egészségügyi hatósági és igazgatási tevé- kenységről szóló 1991.évi XI. törvény • c) az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról, a népegészségügyi szakigazgatási feladatok ellátásáról, valamint a gyógyszeré- szeti államigazgatási szerv kijelöléséről szóló 323/2010. (XII.27.) kormány rendelet • d) a 2004.évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól

44. Az ápolási szakfelügyelet változásai 2011. • 2011. január 1-től a kormányhivatalok létrejöttével megváltozott szervezeti struktúránk, elnevezésünk, státuszunk. A régiók megszűntek, visszaállt a megyei, maradt a kistérségi struktúra. • Az ÁNTSZ megyei intézetei a kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerveként működnek, a dolgozók kormányhivatalnokok. • Az ápolói szakterületet érintő népegészségügyi szakigazgatási feladatok szakmai irányítását és koordinálását az Országos Tisztifőorvosi Hivatal Egészségügyi Igazgatási Főosztály keretében az Ápolási Szakfelügyeleti Osztály végzi, melynek vezetője az országos vezető ápoló.

45. A megyei és fővárosi kormányhivatalok népegész-ségügyi szakigazgatási szerveiben megyei/fővárosi vezető ápoló, a kistérségi népegészségügyi intézetekben kistérségi vezető ápoló működik. • Szakfelügyeleti munkánkhoz a tárgyi és környezeti feltételek adottak. Problémát időnként a gépkocsik kevés száma okoz. Ennek esetenként a tervezett ellenőrzések látják kárát, hiszen a határidős eljárásokat teljesíteni kell. A hivatali gépkocsikat a jogosultsággal rendelkező dolgozók maguk vezetik.

46. A tisztiorvoslás és a magyar közegészségügy változásainak megújulásának trendjét az ápolás szakfelügyelet is követi. • Az első 1991-2001-ig terjedő időszak tisztiorvosi szolgálaton belüli helykeresés, az ápolás szakfelügyeleti rendszer kialakításának, alapjai lerakásának elfogadtatásának az ideje volt. • 2001-2007-ig terjedő időszak az erőtejes szakmai fejlődés eredményes időszaka volt. • A 2007-2010 közötti időszakot a struktúra átalakítása miatt némi megtorpanás jellemezte, de szakmai szempontból fontos, jelentős eredmények születtek.

47. A negyedik megújulás napjainkban történik. • Az építkezés, helykeresés korszaka rég lezárult, az ápolás szakfelügyeletben az egységes szemlélet érvényesül. • Tevékenysége, eredményei elfogadottak. • Az egészségügyben lezajló változások az ápolás szakfelügyelet terén is igénylik a megújulást. • Az egészségügyi ellátó rendszer változásai okán a jogszabályi előírások betartása mellett egyre inkább előtérbe kerül a szakmai szabályok betar-tásának és betartatásának fontossága az ápoló ápolási tevékenységében. Meglévő feladataink mellett ellenőrzéseink során ezek ellenőrzésére kell fokozott hangsúlyt fektetnünk.

48. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!